319例腹膜透析临床分析*

张建朋 杨洪涛 赵菁莉 范淑芳

近年来，终末期肾病（ESRD）患者人数逐年增长，接受肾脏替代治疗的ESRD患者人数以每年11%以上的速度增长[1]。受肾源的限制，肾脏替代治疗仍以腹膜透析（PD）和血液透析（HD）为主，而PD基于设备简单、自主性强、血流动力学稳定、残肾功能保护以及花费较低廉等优势，逐渐被ESRD患者所接受。本文对2002年12月—2010年6月在我院进行PD治疗的319例ESRD患者进行分析，以期为其临床管理和并发症处理提供参考，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组男130例，女189例。植管时年龄（58.10±14.65）岁，40岁以上者占85.6%（273例）。居住地在天津市内及周边郊区者267例（83.7%），其他地区（河北、山东、内蒙、辽宁、黑龙江等地）患者52例（16.3%）。原发病以慢性肾炎最多，共199例（62.4%），其次为糖尿病肾病107例（33.5%）。

1.2 方法 均采用开放式手术植入Tenckhoff双cuff腹膜透析植管。采用百特公司“双联系统”和腹膜透析液进行PD治疗，植管后先行间歇腹膜透析（IPD），数日后开始持续性不卧床腹膜透析（CAPD），每次灌入2 L透析液，腹腔内保留4 h后放出，末次灌入的透析液夜间留腹至次日透析前。不同患者可根据具体情况适当调整PD方案。患者出院前均需进行居家PD相关健康教育及操作培训，保证患者本人和（或）患者家属正确并完全掌握PD操作及相关注意事项后方允许出院。出院后每月门诊随访1～2次，不定期开展登门家访、健康及操作再教育。交通不方便者，定期电话随访。

1.3 资料采集及相关观察指标 收集患者相关资料，计算患者的生存率（生存率=PD时间超过某生存年限患者数/总患者数）、掉队率（DOR）[DOR=12个月内退出PD患者数/（12个月前PD患者数+12个月内净增患者数/2）]、退出PD患者PD治疗持续时间（TOT，TOT=12个月退出PD患者治疗总月数/12个月退出PD患者数）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以±s表示，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 相关观察指标 PD患者1、2、3、5年的总体生存率分别为62.70%、38.87%、20.06%和4.70%。2005—2009年，PD患者的DOR逐年下降。退出PD患者的TOT在2005—2008年逐年增加，而2009年较前一年有所下降，见图1。

2.2 并发症发生情况

2.2.1 导管相关并发症 （1）导管漂移发生情况：17例（5.3%）发生漂管，其中11例（64.7%）因长期便秘、腹胀出现漂管，6例（33.3%）原因不明。所有漂管患者经治疗后导管均复位，未出现因漂管导致导管重植或拔管者。（2）包绕发生情况：3例（0.94%）腹透患者术后发生导管包绕，均经内科治疗后效果不明显，最终重新植管。

2.2.2 PD相关性腹膜炎 319例PD患者中有276例累计发生了528例次腹膜炎，其中男109例（236例次），女167例（292例次）；117例（36.7%）发生了2次以上腹膜炎。276例患者中，257例（93.1%）经治疗后治愈并继续行PD治疗，19例（6.9%）因治疗无效或反复发生腹膜炎而退出PD治疗，其中10例改为血液透析，2例进行导管重植，2例肾移植，5例死亡。

2.2.3 其他常见并发症 所有患者在不同PD阶段均表现出不同程度的血压升高，经饮食指导、药物治疗等手段干预后，293例患者血压可控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，但仍有26例（8.15%）出现难治性高血压；所有患者透析初始均存在不同程度的贫血，参照肾性贫血诊疗指南[2]规范治疗后，血红蛋白水平均可保持在90 g/L以上（排除2例患者因血液疾病造成的贫血）。

3 讨论

随着PD相关技术及管理水平的飞速发展，全国各地越来越多的PD中心逐步建立。然而，对于PD中心的相关系统诊疗及管理经验目前仍缺乏足够临床报道。我院PD中心发展过程在该方面具有一定的代表性，可反映国内一部分PD中心的发展现状。

我PD中心患者透析初始年龄分布区域较宽，其分布又多集中在40岁以上患者，占总患者85.6%。这与某些国内中心情况有所不同[3]。PD患者原发病集中为慢性肾炎及糖尿病肾病，这与亚太多数国家或地区的原发病分布相似。

限于多数患者经济条件，笔者均采用Tenckhoff双cuff腹膜透析直管，尽管如此，中心导管漂移发生率（5.3%）仍低于其他研究报道[3-4]。临床过程中，笔者观察到漂管发生多与胃肠功能紊乱相关，分析漂管发生率低可能与重视改善PD患者胃肠道功能有关，随诊过程中关注患者大便情况，应用胃肠动力药、通便中成药或中医辨证治疗，保证患者大便的通畅和腹压的稳定是预防漂管发生的重要手段。同时，一旦患者出现漂管，经干预后导管复位率可达100%，这与笔者所在中心施行的结肠透析结合中药高位灌肠的漂管治疗方案有关。对于导管包绕的治疗，内科保守治疗无效，一般均需外科干预，重新植管。

PD相关性腹膜炎是PD最常见的并发症之一，是导致PD患者住院、退出PD、甚至死亡的重要原因[5]。相关数据显示，我中心腹膜炎发生率不但高于国际腹膜透析学会（ISPD）2005年指南推荐标准[6]，同时，较国内其他中心报道也偏高[7-8]，分析其原因可能与我中心2005年以前的总体PD管理水平较低有关。PD中心的管理（包括教育培训、复诊随访、透析评价等）水平在一定程度上影响PD相关性腹膜炎的发生。

本研究的生存率与国内其他报道相比较低[3,9]，分析原因是开展PD的初始阶段管理方法不成熟，从而造成DOR较高，总体生存率较低。2005年后，PD患者总体生存率明显改善，DOR逐步降低，TOT逐年上升，可能与管理水平的提高、中医药的应用等因素有重要关系。

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