替罗非班联合尿激酶超选择动脉溶栓治疗急性大脑中动脉栓塞的实验研究

冯 雷 潘 力 冯 光 贺道华 马廉亭

急性大脑中动脉栓塞引起的急性脑梗死在临床中较为常见，其机制与能量代谢障碍、超载、兴奋性氨基酸的神经毒性、自由基损伤、磷脂膜降解和脂类介质的毒性作用有关[1]。替罗非班是第1个非肽类血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，对其受体具有高度的特异性和选择性，能可逆性抑制血小板的凝集，其半衰期短，无抗原性，不良反应少[2]，是较好的抗凝药物。尿激酶是传统的溶栓药物，而对于替罗非班动脉内联合尿激酶溶栓治疗超早期急性大脑中动脉栓塞的疗效和安全性国内尚少见报道[3-4]。本文比较联合用药与单一用药的疗效差别，以期为临床急性大脑中动脉栓塞的治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 实验材料 普通级新西兰大白兔40只，4～5个月，雄性，体质量2.0～3.0 kg。数字减影（DSA）机（美国GE公司OEC9800）、1.5T MRI（美国GE公司，Sigma Highspeed MRI）。

1.2 方法

1.2.1 血栓制备 用3%戊巴比妥1 mL/kg经耳缘静脉注射麻醉新西兰大白兔，将兔固定，碘酊消毒双侧兔耳背面，用改良腰穿针穿刺并搔刮兔双侧耳动脉内膜，擦伤约2 cm动脉内膜后在兔耳动脉近心端用缝合线结扎血管以减缓血流速度，增加栓子形成机会，将兔放回笼中饲养。24 h后再将兔麻醉，固定后将搔刮过的兔耳动脉取下，在放大镜下将血管内的血栓剥出，用眼科手术刀将其切为0.5 mm×0.4 mm，置于无菌生理盐水中备用。

1.2.2 栓塞模型建立 麻醉后，剥离兔耳动脉血栓的实验兔仰卧于手术台上，固定四肢，常规消毒，切开右侧股内侧皮肤，分离右股动脉，用细线悬起，股动脉备插管、溶栓使用。右股动脉远端结扎，近心端用动脉临时阻断夹夹闭，用眼科剪45°剪开右股动脉管径的一半，经右侧股动脉置入4 F导管鞘，电视引导下插入Echelon-10微导管。在路径图（road map）指引下选择插入右或左颈总动脉，导管头端约平第二颈椎下缘水平侧位做路途，可见颈内动脉为颈总动脉向后上走行的一个分支，其起始部有一壶腹样膨大为其标志。将导管插至颈内动脉近端，越过枕动脉开口，行正侧位造影，判断血管走行情况。手推造影剂确定无明显反流后，用1 mL注射器吸入3条血栓条注入颈内动脉，再次造影证实大脑中动脉栓塞后撤出导管。栓塞后尽量将动物保温在37℃左右，分别在栓塞后第2、5 h造影复查血管的再通情况。整个操作过程用肝素盐水冲洗导管[3]。

1.2.3 分组及治疗 把经DSA检查证实造模成功的新西兰兔随机分为替罗非班组（T组）、尿激酶组（UK组）、替罗非班+尿激酶组（T+UK组）和对照组（CG组），每组10只。每组均于造模后2 h行MRI T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）和弥散成像（DWI）检查。

梗死2 h后通过颈内动脉内微导管，T组20 min内缓慢注射生理盐水20 mL+替罗非班5 μg/kg；UK组20 min内缓慢注射生理盐水20 mL+尿激酶25 000 U/kg；T+UK组10 min内缓慢注射生理盐水10 mL+尿激酶15 000 U/kg，再于10 min内注射生理盐水10 mL+替罗非班3 μg/kg；CG于梗死后2 h经微导管20 min内缓慢注射生理盐水20 mL。

1.2.4 检测方法及观察指标 （1）血管再通率。每组兔均于治疗后30 min、1 h经颈内动脉留置的Echelon-10微导管用高压注射器推注碘普罗胺注射液（优维显，先灵广州制药有限公司，300 g/L，稀释为150 g/L）2mL，行DSA造影检查（压力50 Pa，速度0.5 mL/s），观察血管再通情况。（2）MRI检查。动物模型制模成功后2 h及溶栓后2 h立即送往MRI室行DWI和T2WI检查。采用GE Sigma Highspeed MRI 1.5超导MRI仪，小型关节线圈。DWI：回波平面成像（EPI）序列，重复时间（TR）5 000 ms，回波时间（TE）10 ms，层厚3 mm，间隔1 mm，视野（Fov）16 cm×16 cm，矩阵128×128，扫描时间40 s。T2WI：TR 2 500 ms，TE 99 ms，层厚3 mm，间隔1 mm，Fov 24 cm×24 cm，矩阵128×128；T1WI：TR 564 ms，TE 15 ms，层厚3 mm，间隔1 mm，Fov 24cm×24cm，矩阵128×128。使用Functool 2000软件包处理DWI和T2WI。测量其表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），以未行栓塞的对侧对称位置大脑半球为参照，两者的比值即相对ADC（rADC）。rADC=梗死区ADC值/对侧相对应正常区域的ADC值。（3）神经功能缺损评定。参考Bederson的5分制法在动物麻醉清醒后24 h进行评分。0分：无神经损伤症状；1分：不能完全伸展对侧前爪；2分：向对侧转圈；3分：向对侧倾倒；4分：不能自发行走，意识丧失。分值越高说明神经功能缺损越严重。（4）病理检查。栓塞后24 h观察动物行为学变化，然后颈动脉放血法处死动物，固定于操作台，用鹰嘴钳、尖刀、钢锯等工具从延髓处完整地离断脑组织，迅速取出大脑，在-20℃冰箱中速冻20 min左右，按5 mm厚度切成脑片，置于2%氯化-2，3，5三苯基四氮唑（TTC）溶液中，37℃温育30 min，然后移入磷酸缓冲液配制的福尔马林溶液中固定，观察脑组织的梗死范围。用TD2000图像分析系统测定梗死面积，求出每只兔脑梗死面积的百分比。梗死面积百分比=梗死区总面积/梗死区半球总面积×100%。取材经苏木精-伊红染色及石蜡包埋，光镜下观察病理情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料采用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用卡方检验和确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血管再通率比较 各组间血管再通情况比较差异有统计学意义，T+UK组血管再同率最高，CG组最低，见表1。

表1 各组血管再通率比较[n=10，例（%）]

2.2 各组rADC比较 4组治疗后rADC比较差异有统计学意义，T+UK组治疗后最大，见表2。

2.3 神经功能缺损评分及脑梗死百分率比较 T+UK组神经功能缺损评分最低，各组间比较，除T组与UK组、T+UK组与UK组间差异无统计学意义外，其余各组间比较差异均有统计学意义。T+UK组梗死面积最小，CG组最大。4组间比较，除T组与UK组间差别无统计学意义，其余组间比较差异均有统计学意义（均P<0.01），见表3。光镜下梗死区表现为神经元变性、坏死，胞核浓缩、浓染，胞浆肿胀，毛细血管内皮细胞肿胀。血管周围脑组织内白细胞浸润，间质水肿。T组脑组织内无新鲜出血灶。

表2 各组相对表观弥散系数值表（n=10，±s）

表2 各组相对表观弥散系数值表（n=10，±s）

组别 治疗前 治疗后 t统计学处理P T组（1）T+UK组（2）UK组（3）CG组（4）F 0.65±0.03 0.67±0.02 0.65±0.02 0.65±0.03 1.641 0.72±0.06 0.88±0.03 0.75±0.08 0.58±0.04 12.546**组比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）0.012 0.054 0.001 0.021<0.001 0.014 3.300**18.418**3.835**4.427**

表3 各组神经功能缺损评分及脑梗死百分率比较（n=10，±s）

表3 各组神经功能缺损评分及脑梗死百分率比较（n=10，±s）

P1、P2分别为神经功能缺损评分及梗死面积百分率组间比较结果

组别 统计学处理P2 T组（1）T+UK组（2）UK组（3）CG组（4）F<0.001 0.211 0.001 0.003 0.002 0.001神经功能缺损评分1.80±0.63 0.90±0.74 1.40±0.52 3.20±0.63 23.143**梗死面积百分率（%）31.39±4.75 20.07±4.03 27.79±5.38 38.67±7.03 15.241**组比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P1 0.009 0.139<0.001 0.098<0.001<0.001

3 讨论

现阶段，溶栓治疗成为治疗急性脑梗死的首选方法，其主要目的就是使动脉内的血栓溶解，让栓塞的血管再通[5]，使缺血的脑组织恢复原有的功能。现阶段溶栓的药物较多，如链霉素、尿激酶、rtPA等。但各药物特点不一，在临床上要选择使用[6-7]。

本研究的结果表明，替罗非班与尿激酶联合应用治疗急性脑梗死其血管再通率都远大于单纯应用替罗非班和尿激酶组，更大于对照组。传统观点认为，替非罗班只是抗凝药物[8]，而本实验结果表明，替非罗班还具有溶栓作用，并且尿激酶可以加强替非罗班的溶栓疗效，所以建议临床脑梗死抗凝和溶栓时要联合使用替非罗班和尿激酶，以加强药物抗凝和溶栓的疗效；相对表观弥散系数是较好反应脑梗死程度的指标，联合用药后表观弥散系数大于其他组，且从组织学观察得出，联合治疗后的梗死面积显著降低，且在脑内动脉注射药物后，并未出现新的脑内出血灶，说明联合用药对于栓塞后脑组织的恢复具有很好的治疗价值，且脑内动脉注射方法是安全有效的治疗方式。神经功能指数是较好的反应神经功能恢复的指标，其指标数值越低，代表其功能恢复越好[9]。本文结果表明，联合用药较其他组神经功能更能恢复的更好，其作用机制也许是因为替非罗班可以改善脑梗死组织微循环，抑制微循环血栓的形成，间接的增加微循环灌注，具有一定的神经保护作用，有利于神经功能恢复。

替罗非班与尿激酶联合应用治疗急性脑梗死由于其药物作用的叠加和互补，所以要比单一药物治疗的效果更好。本研究证明了脑动脉内注射替罗非班是安全的，为开发此药的动脉内给药途径提供了参考依据。但本实验仅仅是在小样本动物实验的基础上得出的结论，尚缺乏普遍性和临床应用价值，下一步将加大实验样本量和小范围的临床应用进行相关研究，以期能为临床急性脑梗死的治疗提供更好的参考。

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