山东省乡镇卫生院发展战略调查研究报告

张 晓 徐凌忠 许 鑫

(山东省民意调查中心，山东济南 250014;山东大学公共卫生学院，山东济南 250012)

山东省乡镇卫生院发展战略调查研究报告

张 晓 徐凌忠 许 鑫

(山东省民意调查中心，山东济南 250014;山东大学公共卫生学院，山东济南 250012)

本文通过大规模实地调查，在掌握第一手资料的基础上，指出乡镇卫生院是新农合政策主要受益者之一，其发展轨迹与新农合政策的实施与覆盖有极强的同步效应及对应关系，逐利冲动明显，发展结构失衡;在农村三级医疗网络中，农民对其认可度最低，就医于乡镇卫生院多属无奈之举。针对乡镇卫生院的出路，本文提出了12字改革方案——“块块撤并、条条上收、职能转变”，这在全国范围内是个重大突破，对乡镇卫生院未来发展定位具有重要意义。

乡镇卫生院;发展战略;社会调查

一、调查背景

长期以来，农村医疗卫生网络根据实际情况分为县、乡镇、村三级，各级医疗机构分工协作、优势互补，为保障农民生命安全、身体健康发挥了重要作用。

现有的乡镇卫生院多是在当年公社卫生院的基础上变身而来的，具有几十年的发展历史，曾被看做农村三级医疗预防保健网的枢纽。改革开放以来，尤其是人民公社解体之后，受多方面原因影响，乡镇卫生院曾长期沦入“萧条”境地，其生存和发展均面临着诸多困难。

近年来，在新型农村合作医疗政策的直接推动下，我省多数乡镇卫生院逐渐摆脱困境，进入了发展的快车道，各项主要业务指标均实现了跨越式发展。

尽管如此，乡镇卫生院仍是社会各界关注的热点，公众对其议论多多。在新形势下如何对乡镇卫生院再定位?农民和乡镇卫生院的关系如何?乡镇卫生院以后的路在何方?农村三级卫生体系该如何分工布局?都是值得研究的重大议题。为此，山东省民意调查中心组织实施了“山东省乡镇卫生院发展战略调查研究”。

二、调查说明

本调查旨在了解近10年来(2000—2009)我省乡镇卫生院的发展状况，探究农民的就诊现状及意愿，分析县级医疗机构、乡镇卫生院及村卫生室的关系，进而提出合理建议，为领导决策提供参考。

该调查是山东省社会科学界联合会和山东省民意调查中心联合主办的“调研山东(2010)”大型社会调查活动重点立项课题之一。由山东省民意调查中心主任、研究员张晓负责确定选题、制定调查方案、问卷定稿及报告定稿;由山东省民意调查中心研究分析部总监、助理研究员许鑫完成数据分析及报告初稿撰写;由山东大学公共卫生学院徐凌忠教授组织团队完成问卷初步设计、实地调研和数据录入。

三、调查方法、指标设计及抽样说明

本次调查主要分为两部分内容:一是针对乡镇卫生院10年来人力资源、医疗服务、资产负债及收支状况的调查;二是 针对农村居民就诊现状及意愿的调查。指标设计见表1。

表1 调查指标设计详示

调查抽样主要以各县(市、区)人口数为标准，分层逐级抽样。首先，将全省140个县根据人口数分为三层:第一层为人口超过100万的县，第二层为人口介于50到100万的县，第三层为人口小于50万的县。分层确定后，调研组根据各县地域分布及经济发达程度，确定在每一层抽取3个县，每个县抽取3个镇，每个镇抽取1个乡镇卫生院和3个行政村，开展入户调查。被调查地的具体分布如表2所示。

本次调查历时2个月，实际访问了9个县24所乡镇卫生院，以及9个县28个镇78个村2226名农民。

根据有关法律规定，被调查对象的信息不得对外提供、泄露。因此本报告将不显现被调查乡镇卫生院的具体信息。

本次调查农民样本基本信息如表3所示。可以看出，本次调查各项指标分布基本均衡，样本量大，代表性强。

表2 山东省乡镇卫生院发展战略研究调查地分布(县)

表3 调查样本基本信息

本次调查中，我们还收集了5000余张乡镇卫生院开具的处方，通过对一手资料的定量分析，具体深入地了解乡镇卫生院的诊疗情况。

四、主要结论

(一)乡镇卫生院是新农合政策的主要受益者之一，从某种角度上说，新农合政策极大地刺激和促进了乡镇卫生院的快速发展，在时间点上，其发展轨迹与新农合政策的实施与覆盖有极强的同步效应及对应关系——近10年来，尤其是2007年新农合全面覆盖以来，乡镇卫生院发展迅速，在职工人数增幅不大的情况下，固定资产、医疗收入、门诊住院人数等主要指标均有大幅度提高。

1．乡镇卫生院各项指标得到快速发展

职工数量:调查发现，2000年到2009年这10年期间，24家被访卫生院在职正式职工人数①略有增长，从2000年的56人发展到2009年的64人。(见图1)

固定资产:调查显示，10年中，被访卫生院固定资产(含房屋建筑固定资产、仪器设备、其他固定资产等)增长较快。2000年，24家乡镇卫生院固定资产均值为208万元，2005年该数字增为362万元，到2009年则增为553万元。(见图2)

收入支出:调查同时发现，10年中，被访卫生院的收支情况增幅迅速，普遍实现扭亏为盈——就总收入(含财政补助、医疗收入、药品收入等)而言，2000年，24家乡镇卫生院均值为258万元，至2009年该数字增长为701万元，较10年前增幅为172%。就总支出而言(包括医疗药品支出、人员经费支出等)，2000年，被访卫生院的平均支出为265万元，多于其实际收入，处于亏损状态。这种情况间断持续到2007年(除2004年略有盈余)。至2008年，乡镇卫生院迎来了久违的“春天”，尽管该年度总支出已达523万元，但已收大于支，盈余较多;2009年，被访卫生院总支出已达到669万元，较10年前增幅为153%。(见图3)本年度，被访卫生院平均盈余达32万元。

门诊人数及住院人数:针对被访卫生院医疗服务情况的调查发现，10年来，卫生院的门诊人次数和住院人次数均有上升——2000年，年均门诊人次数为27453人次，该数字一直稳定到2007年，2008年时，卫生院门诊人次数迅速增至32132人次，2009年更是增至40743人次。(见图4)

2000年，24家被访卫生院住院人次数均值为745人次;2003年，由于“非典”爆发等多种原因，该数字激增为1670人次，之后4年里该数字一直没有被突破;至2008年，卫生院住院人次数增为1893人次;2009年则突破2000大关，达到2249人次。(见图5)

图5 被访卫生院10年来住院人次数(人)

2．乡镇卫生院快速发展主要得益于新农合政策

众所周知，乡镇卫生院在前些年的发展步履维艰、困难重重。但近几年来，多数卫生院可谓起死回生、生机勃勃。深入分析发现，乡镇卫生院的重生主要得益于国家大力推进的新农合政策。

据相关统计数据，2003年，我省只有7个新农合试点县，覆盖人口仅有239．7万;2005年，全省省级新农合试点县扩张到46个;2006年，继续增加到88个;到2007年，该数字已提高到134个，覆盖率大大提高，至此，我省已全面建立起覆盖全省农村居民的新型农村合作医疗制度。

我们发现，就时间点上看，2007年，是乡镇卫生院的发展至关重要的一年。这一年，既是新农合全面覆盖的一年，也是乡镇卫生院全面振兴的起点——2007年，被访乡镇卫生院平均收入超过441万，较2000年增加71．4%，较上一年增加20%;平均支出达到454万，较2000年增加71．5%，较上一年增加22．3%;固定资产均值超过463万，较2000年增加122．2%，较上一年增加9．7%;平均住院人数达到1515人次，较2000年增加103．3%，较上一年增加20．8%。

2007年之后，新农合政策的全面覆盖为乡镇卫生院的发展输入了强劲的动力，被访卫生院各项指标持续飘红，再创新高——2007年至2009年，乡镇卫生院年均收入增长率②年均增长率=［(报告期/基期^1/N)－1］*100%，下同。为26．1%，年均支出增长率为21．2%，年均门诊人数增幅为20%，年均住院人数增幅为21．7%;而2000年至2006年，被访乡镇卫生院的年均收入增长率仅为6．1%，年均支出增长率仅为5．8%，年均门诊人数增幅甚至为0(精确值为－0．001%)，年均住院人数增长率也不过9%。

所以，新农合政策固然大大激发和满足了广大农民的医疗需求，但从某种角度上说，乡镇卫生院也是新农合政策的主要受益者之一。新农合政策极大地刺激和促进了乡镇卫生院的快速发展，其发展轨迹与新农合政策的实施与覆盖有极强的同步效应及对应关系。这是一个不争的事实。

(二)乡镇卫生院发展结构明显失衡，业务量和业务收入增幅呈现较大落差，逐利冲动十分强劲，开大方现象屡见不鲜——相对于在职职工数，固定资产增幅明显更大;相对于门诊人数，住院人次数增幅明显较高;相对于工作量，业务收入增幅明显更快。

1．乡镇卫生院发展指标明显失衡

调查发现，相对于在职职工数，乡镇卫生院固定资产增幅明显更大。2009年被访卫生院职工人数较10年前的增幅仅为14%;而同一时期，固定资产的增幅明显更快，达到了166%。(见图6)这说明，相对于增加医疗技术人员，乡镇卫生院更注重基建、医疗设备等固定资产投资。

图6 10年来被访卫生院各项指标增幅

调查发现，相对于门诊人数增幅，乡镇卫生院10年来住院人数增幅明显更快。2009年门诊人数较10年前增幅为48%，住院人次数较10年前增幅则高达202%。(见图6)这表明，在诊疗病人时，乡镇卫生院更倾向于能带来更多收入的住院患者。

调查同时发现，相对于诊疗总人数(门诊+住院)的变化，乡镇卫生院的医药收入(医疗+药品)增幅明显更快，2000年，被访乡镇卫生院诊疗人数平均为28198例，医药总收入均值为208万元;2009年，诊疗人数上升到42992例，增幅为52%，而医药总收入则增为530万元，增幅为152%。二者对比，差距十分明显(见图6)。这反映出农民个体患者就诊花费明显增多。

2．乡镇卫生院逐利冲动十分强劲，开大方现象屡见不鲜

结构失衡现象的出现绝非偶然，其本质原因是乡镇卫生院对经济利益的强劲追求。调查中发现，乡镇卫生院绩效考核注重工作量与经济指标，工作质量得不到重视，充分凸显了乡镇卫生院的逐利本性。如某卫生院职工考核方案中，工作量(指职工每月完成经济指标总数，是核算工资和各种待遇的重要依据)占50%，服务质量(工作能力如何、对患者的态度、工作是否负责等)仅占10%。对防保人员绩效考核，注重经济任务的完成，工作质量方面仅仅涉及服务数量，考核内容存在一定缺陷。

本次调查中，我们收集了5000余张乡镇卫生院开具的处方，发现开大方现象十分严重，滥用“三素一汤(抗生素、激素、维生素+静脉输液)”，是导致门诊处方费用不合理增长的关键因素——乡镇卫生院使用抗生素的处方比例为72%，每方平均抗生素为0．81种，使用输液的处方占总数的31%，使用激素的处方比例为17%。单张处方平均费用29．5元，有的卫生院处方高达14种药物，总额567元。含抗生素单张处方平均费用35．3元，抗生素连用处方平均为46．2元，含输液处方平均费用为46．7元，而不含输液处方平均费用仅为17元。

有些乡镇卫生院对利益的追求近乎疯狂，乃至有失医德——在调查中发现，有些病人虽然被怀疑为肺结核，但乡镇卫生院医生仍旧把他们当成一般感冒病人进行输液治疗，待一个疗程结束后，才把病人转至结防机构。这样不仅大大增加病人的经济负担，更为严重的是延误病情，而且增加了疾病传播机会。

(三)农民看病基本有保障，小病到村卫生室、大病去县医院是其普遍愿望，去乡镇卫生院多属无奈之举——生小病，近九成农民首选去村卫生室，选择乡镇卫生院的仅1．5%;生大病，七成以上农民首选县级以上医疗机构，选择乡镇卫生院的不足两成;如果执行相同的报销政策，2/3会选择县医院看病，愿意继续选择乡镇卫生院的仅22．2%。

1．新农合政策使绝大多数农民看病基本有保障

本次调查中，98．1%的农民已经参加了新农合，农民看病就医已有了基本保障。进一步分析发现，农民对新农合政策的认可度较高，所有被访者中，未出现过一例退保现象。

2．“小病进卫生室、大病去县医院”是农民的普遍愿望

调查发现，如果农民感觉到身体不舒服，如感冒、发烧等，88．4%的农民会首选去村卫生室就医，优先选择去乡镇卫生院的仅有1．5%，比例尚不及“自诊(根据经验吃点药)”或“忍着”。(见图7)

调查同时发现，如果遇到大病，66．7%的农民会优先选择县级医疗机构，也有6．3%的农民会首选市级医院，二者合计，超过七成的农民得大病后会选择县级以上医疗机构，而选择乡镇卫生院的比例较低，仅不足两成。(见图8)

3．逾三成被访者过去一年内曾去乡镇卫生院就医

尽管在心理上，农民对乡镇卫生院的认同度不高，愿意去看病就医的不多，但在现实中，仍有不少农民选择了去乡镇卫生院就诊——调查显示，过去一年内，30．8%的农民去过乡镇卫生院看病就医。(见图9)同时，35．8%的被访者认为，周围村民生病后也大多去乡镇卫生院就诊。(见图10)

究其原因，主要是新农合报销政策导致农民就医现状与意愿倒挂——农民顾及新农合报销政策等外在因素，被迫到乡镇卫生院就医，这是无奈的选择。

调查数据也印证了上述结论——如果县级医疗机构和乡镇卫生院执行相同的报销政策，66．7%的农民更愿意直接去县级医院就诊，愿意继续选择乡镇卫生院的仅有22．2%。(见图11)

(四)农民对农村三级医疗机构满意度差异较大，乡镇卫生院相对最低——在服务态度、诊疗费用上，乡镇卫生院的好评度不如村卫生室;在医疗水平上，乡镇卫生院的满意度

不及县级医疗机构;即使在看病便利性上也无明显优势。

1．农民对村卫生室的评价总体较高，村卫生室现有功能与农民需求比较吻合，体检服务有待加强

调查显示，农民对村卫生室(含社区卫生服务中心)的评价总体较高。97%的农民认为村卫生室环境整洁、空间宽敞(见图12)，90．3%的农民表示村卫生室的医疗设施能满足自己日常看病的需要(见图13)。

图11 若报销政策相同，农民看病就医的选择(%)

图12 农民对村卫生室环境的评价(%)

图13 农民对村卫生室医疗设施的评价(%)

调查同时显示，村卫生室的定位较为合理，实际功能和农民需求比较吻合，健康体检功能有待加强——在实际作用上，98．2%的农民认为卫生室能够有效地提供常见病、多发病的一般诊治，27．9%认为卫生室能够提供健康体检服务，33．1%认为卫生室能够发挥预防接种的作用，41．1%表示卫生室有效地宣传了健康教育知识，31．3%认为卫生室能够发挥建立村民健康档案的作用。(见图14)

在农民需求上，需要卫生室提供常见多发病治疗的有93．7%，需要卫生室提供健康体检的有40．8%，需要提供预防接种、健康教育知识和建立健康档案服务的也分别有30%、40．8%及30．5%。(见图14)可以看到，除“健康体检”服务外，村卫生室基本达到了村民的需求。

图14 村卫生室现有功能与村民实际需求的对比(%)

2．农民对县级医疗机构的信任度较高

调查发现，对于县级医疗机构的整体医疗水平，农民的满意度较高，认为在县级医院看病非常放心的有36．8%，感到比较踏实的有44．6%，二者合计，81．4%的农民对县级医疗机构的医疗水平表示认可。在县级医院看病感觉不太踏实、很不踏实、不好说的仅各占3．5%、0．6%和14．5%。

3．农民对乡镇卫生院评价相对较低

对比发现，农民对村卫生室服务水平的好评度为93．2%，而对乡镇卫生院的好评度则只有71．2%，二者相差20余个百分点。“绝对好评度”(仅指评价为“很好”)二者则相差更大，村卫生室领先乡镇卫生院30余个百分点。(见表4)

数据显示，农民对乡镇卫生院的诊疗费用意见较多，认为费用过高的超过1/3，而认为村卫生室诊疗费用过高的仅一成有余。(见表5)

表4 农民对不同医疗机构服务态度的评价(%)

表5 农民对不同医疗机构诊疗费用的评价(%)

如前所述，不少农民对县级医疗机构的水平表示认可，在县级医院看病“心中有底”的达到81．4%。对比发现，仅50．9%的农民在乡镇卫生院看病感到踏实放心，低于县级医疗机构30余个百分点。(见表6)

就便利性上，与县医院相比，乡镇卫生院的优势也逐渐缩小——过去，限于交通条件，农民进县城颇为麻烦，路不顺，耗时多。近年来，农村交通条件大为改善，农民进县城十分方便。本次调查发现，采用最平常的交通方式，被访的农民从家庭驻地到县城的平均时间在30分钟到1小时之间，完全能满足就诊的需要。这也是农民对县医院情有独钟的重要原因。

表6 农民对不同医疗机构医疗水平的评价(%)

调查中，很多被访者对乡镇卫生院意见颇大:

——被访者中有超过150名农民反映曾被乡镇卫生院“宰过”。很多人表示乡镇卫生院引进了不少检查设备，为回收成本、增加收入，动辄要求患者检查，实为“宰人太甚”。同时医生的“大处方”也屡见不鲜，得次小病花费过百十分常见。

——还有一些被访者反映，很多农民本来是小病，乡镇卫生院见患者是参合人员，便建议甚至要求他们住院，并为其出具病历，以套取新农合补偿金。但实际上，这些人要么是“被住院”、要么是“假住院”。

——很多被访者表示:“乡镇卫生院形同鸡肋，小病用不着，大病管不了。看大病要想报销还必须走流程，从他们这里转院。其费用报销监管漏洞也较多，花少报多、优亲厚友现象普遍，让人感觉非常不公平。”

——更有被访者直陈，乡镇卫生院才是新农合的最大受益者，“吃的是政策饭，赚的是昧心钱”，可谓是“两头吃”:一头吃上面的财政补助，一头吃农民的血汗钱。

五、调查建议

1．块块撤并——合理优化农村医疗卫生网络布局，适时撤并乡镇卫生院

我们认为，从农民主流民意上看，县医院和村(社区)卫生室，是农民就诊的首选。乡镇卫生院的实际功能与农民需求有一定差距，难以满足农民日益增长的就诊期望;同时，随着道路交通条件的改善，农民去县城就医日益便利，乡镇卫生院的实际作用渐微。

客观上，乡镇卫生院只要作为单独核算的医疗主体，就难以避免其利益最大化的刚性需求，就难免谋利于农民，谋利于国家。其相对低下的医疗水平和强劲的谋利冲动于民于国都弊大于利。

因此，应“拆庙拔灶”，从体制层面上彻底解决乡镇卫生院的发展问题。建议:按照各县人口数量和地域面积，合理规划乡镇卫生院布局，适时撤并乡镇卫生院。撤销一般卫生院，适当保留中心卫生院——建议大县保留5个左右，中县保留3个左右，小县全部撤销。

2．条条上收——理顺乡镇卫生院的管理、运营机制，创新县医院与乡镇卫生院一体化模式，把国家对农村的医疗投入重点放到县医院和村(社区)卫生室

近年来，乡镇卫生院虽然取得了较快发展，但点多面广，个体实力偏弱，对政策的依赖性很强，很难实现持久的良性发展。今年起，我省将全面推广县管卫生院，将乡镇卫生院上划县级卫生行政部门管理。我们认为，该思路还有调整的必要，应彻底改革乡镇卫生院的管理体制和办院模式，将乡镇卫生院转为县医院的附属医院或分院。

县医院可以发挥其人才、设备优势，将保留的乡镇卫生院作为自己的重要组成部分，统一管理，统一运营，资源共享。积极推行人才对口交流、专家轮流坐诊等，解决“高端人才下不来，基层人才上不去”的窘境，切实提升乡镇卫生院医疗水平。

乡镇卫生院大多处于乡镇驻地的核心地带，地理优势明显，拥有一定的地产房产、医疗设备等固定资产。整合后的乡镇卫生院应适当处理撤并后的遗留问题，集中其优质资产和人才，一部分充实到社区、村卫生室，一部分加强县医院的建设。

3．职能转变——积极推动乡镇卫生院职能转变，强化其疾控、预防、保健、体检等公共卫生服务功能，加强对村(社区)卫生室的业务指导职能

目前，农村公共卫生工作十分薄弱，原有的乡镇卫生院大有作为。改革后的乡镇卫生院或作为县医院的分支机构，或改革为乡镇卫生工作站，应强化其疾控、预防、保健、体检等公共卫生服务功能。同时发挥其设备、人才优势，加强其对村(社区)卫生室的业务指导职能。当前，农民的健康意识不断增强，对健康体检的需求也日益迫切，这也是提高人民健康水平、降低医疗费用的重要环节。有关部门应加大投入，加强指导，提升村卫生室的医疗设备和诊疗水平，使其具备基本的医疗、预防和体检功能，真正实现“人人享有卫生保健”的目标，满足农民日益增长的需求。

总之，我们以为，长远看来，综合乡镇卫生院的实际能力、服务水平、公众评价、实际作用、未来发展空间、行政管理成本和财政补贴负担等各种因素考虑，在目前格局下对其进行扶持、管理，失大于得、弊大于利。应对乡镇卫生院采取果断措施，按照“块块优化、条条上收、职能转变”的原则进行彻底改革。

4．关于人员安置

妥善安置乡镇卫生院的从业人员是实现上述改革思路的关键。我们认为，现有乡镇卫生院从业人员可通过以下渠道妥善安置:一是改制为县医院分院或附属医院的，人员统一划归县医院，继续从事医疗工作;二是撤并的乡镇卫生院，可在原有基础上改革为乡镇卫生工作站，接受上级卫生行政部门管理，主要从事公共卫生工作，并行使对所属辖区村(社区)卫生室的业务指导监督职能。

R197．62

A

1003－4145［2011］06－0167－07

2010－04－20

张 晓(1962—)，山东省民意调查中心主任、研究员。

徐凌忠(1964—)，山东大学公共卫生学院教授。

许 鑫(1984—)，山东省民意调查中心研究分析部总监、助理研究员。

(责任编辑:陆晓芳sdluxiaofang@163．com)