睫状体平坦部滤过术房水引流途径的研究

唐由之 王 影

睫状体平坦部滤过术是一种新的滤过术方法，经过临床及动物实验证实，具有降低难治性青光眼患者及慢性高眼压兔模型眼压的作用〔1〕，同时，由于手术部位在睫状体平坦部，该手术对于房水的葡萄膜巩膜引流途径亦可能存在影响。本实验利用异硫氰酸荧光素牛血清白蛋白（FⅠTC－BSA）作示踪剂注入前房，观察兔睫状体平坦部滤过术后荧光分布及动态变化，以揭示该手术房水引流途径，进一步阐明其降低眼压的机理。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物：健康青紫兰兔20只，普通级，雌雄兼用，体重2.0～3.0 kg，由北京市天坛生物制品有限公司动物实验室提供（生产许可证编号：SCXK（京）2004－0002）。

1.1.2 示踪剂（FⅠTC－BSA）配置方法：牛血清白蛋白（bovin serum albumin，BSA.美国 Sigma 公司）500 mg溶于50 ml浓度为0.05 mol/L的硼酸缓冲液（sodium borate buffer：pH＝8.5），加入 0.25 mg 异硫氰酸荧光素（fluorescein isothiocyanate，FⅠTC.美国 Sigma 公司）在室温下搅拌混合2h，置入透析膜以二次水透析，2d后取出冷冻干燥，得 FⅠTC－BSA（分子量 70 000，浓度6.42×10-4mol·L-1）（沈阳药科大学药剂实验室提供）。

1.2 方法

1.2.1 实验分组：20只兔中随机抽取10只，以右眼作为卡波姆模型手术组（A组），共10只眼；另外10只兔子的右眼作为单纯手术组（B组），共10只眼。所有兔的左眼除注射FⅠTC－BSA外，不进行其他操作，作为正常对照组（C组），共20只眼。

1.2.2 实验步骤：A组于前房内注入卡波姆0.12～0.15 ml，制作高眼压模型，观察眼压升高情况，10只眼眼压均超过25 mmHg，维持1周。然后，在同一天对A、B组行睫状体平坦部滤过术，麻醉方式为戊巴比妥钠全身麻醉，C组不进行任何操作。手术后1 d，向 A、B、C各组兔眼前房内注入微量 FⅠTC-BSA，在2、4、6、8、10 h 各处死 4 只兔（A 组 2 只，B 组 2 只），摘除眼球行冰冻切片，3 h后荧光显微镜下观察前部结膜、睫状体、房水池、脉络膜上腔、前后巩膜及脉络膜的荧光强度，确定房水流出途径（中日友好医院中心实验室完成）。

1.2.3 睫状体平坦部滤过术手术方法：以颞上穹隆部为基底作结膜瓣，于角膜缘后3mm睫状体平坦部区做3 mm×2 mm约1/2层厚的巩膜瓣，切除深层巩膜及睫状体平部组织长 2 mm，宽0.5～1 mm，或仅切开2 mm，不做组织切除；有玻璃体溢出时剪除玻璃体，复位巩膜瓣，可调节缝线缝合巩膜瓣，间断缝合结膜瓣。

1.2.4 FⅠTC－BSA注射方法：戊巴比妥钠耳缘静脉注射（30 mg/kg）麻醉，用 15°穿刺刀，自角膜缘内1 mm进行前房穿刺。用移液器吸取浓度为2 mg/ml的 FⅠTC－BSA 10 μl，在手术显微镜下，用 23G 针头，自角膜缘穿刺口注射到前房。

1.2.5 冷冻切片方法：眼球摘除后，完整眼球放置于-20℃冷冻切片机内冷冻90 min；用薄刀片将眼球切为两半，用水和冷冻胶将眼球固定于切片模块上；再次冷冻90 min后切片（片厚6 μm）。

1.2.6 荧光等级判定标准：（－）无或微弱的荧光；（＋）仅见少量的荧光；（＋＋）有明亮的荧光；（＋＋＋）有耀眼的荧光〔2〕。在观察荧光等级时，相同时间段下，每组同等荧光等级的兔眼数目超过50%，则确定为该组兔眼此时间段的荧光等级。

2 结果

房水流出途径荧光分布情况：各观察部位在各时间段出现的最强荧光（见表1）。FⅠTC－BSA注射后2 h，A组和B组的前部结膜和房水池有耀眼荧光，睫状体、脉络膜上腔、前巩膜、后巩膜及脉络膜均有明亮荧光，C组在睫状体部位可见明亮荧光，在脉络膜上腔和前巩膜可见少量荧光；FⅠTC－BSA注射后6 h，A、B 2组结膜和房水池部位仍有明亮荧光，其他各部位荧光均有不同程度减弱，C组在睫状体和脉络膜上腔可见明亮荧光，其他部位可见少量荧光；FⅠTC－BSA注射后10 h，A组的结膜、睫状体及后巩膜可见少量荧光，B组仅结膜、睫状体有少量荧光，其他部位已无荧光。C组在睫状体、脉络膜上腔和前巩膜可见少量荧光，其他部位无荧光（见图1～11）。

3 讨论

FⅠTC－BSA被认为是一种较好的房水示踪剂，其性质稳定，溶液中荧光素解离极少，分子量70 000较为适中，荧光显微镜下呈黄色荧光，易于观察。且该药易于进入睫状体流至脉络膜上腔，而又极少进入脉络膜血管，与非荧光组织对比度好，从而可建立较为理想的房水引流途径荧光模型〔3〕。根据该药的药物性质，利用该模型进行睫状体平坦部滤过术房水引流途径的研究是可行的。

卡波姆手术模型组很好地模拟了难治性青光眼眼压居高不下、球结膜充血、角膜水肿等眼部改变。由于前房角被卡波姆阻塞，房水不能经房角滤帘处排出，大部分房水经滤过口排至结膜下，因此结膜下荧光持续时间较单纯手术组长，后巩膜荧光强度更强。卡波姆注射后，兔眼角膜水肿、虹膜充血、眼压升高，因此该组兔眼的角膜及虹膜内可见耀眼荧光，而前房角内未见荧光。2手术组兔眼葡萄膜巩膜途径房水荧光强度较正常对照组弱，且持续时间短，可能是因为手术组大部分房水经由滤过口排出，致使葡萄膜巩膜途径房水流量减少。2手术组之间，卡波姆

模型组在前部结膜和前、后巩膜荧光强度减弱顺序上要慢于单纯手术组，这可能与卡波姆注射后，荧光素与其掺杂，延迟了代谢时间有关。由于兔眼没有Schlemm管，房水流到前房角就进入睫状体外侧和巩膜内侧之间的Fantana间隙，被那里的海绵状组织所吸收〔4〕，因此，单纯手术组和正常组均可在前房角内见到荧光。

表1 各组兔眼不同组织内各时间段出现的最强荧光

课题组曾推测临床青光眼患者行睫状体平坦部滤过术后，手术切口位于后房〔5〕，房水自后房产生后由手术切口，经巩膜瓣引流至结膜下，被结膜组织血管吸收，部分房水经由常规房水外流途径即小梁房水外流和葡萄膜巩膜途径流出〔6〕。将卡波姆手术模型组荧光最强部位随时间的变化顺序与同一时间不同部位荧光强度的强弱排序相结合，推测出该组术后房水流出先后顺序为：前房的房水池、结膜、睫状体、脉络膜上腔、前巩膜、后巩膜、脉络膜，该实验结果与临床理论推测基本相符。即睫状体平坦部滤过术后房水经由3个途径回流：（1）房水经滤过口引流至结膜下，结膜血管将房水吸收；（2）房水经前房角，进入睫状体外侧和巩膜内侧之间的Fantana间隙，被那里海绵状组织所吸收；（3）房水经葡萄膜巩膜途径，自脉络膜上腔、睫状体、前巩膜、后巩膜、脉络膜排出。这可能是睫状体平坦部滤过术降低眼压的主要机制。

[1]王 影，唐由之，冯 俊.睫状体平坦部滤过术的实验研究[J].中国中医眼科杂志，2009，19（3）：125-127.

[2]喻应贵，孙乃学，王建明.匹罗卡品对兔眼葡萄膜巩膜途径作用的形态学研究[J].中国实用眼科杂志，2001，19（7）：518－530.

[3]朱子诚，袁华音，张国涛.FⅠTC－BSA与FⅠ在葡萄膜巩膜模型分布的对比研究[J].国际眼科杂志，2004，4（3）：417－419.

[4]倪 逴.眼的病理解剖基础与临床[M].上海：上海科学普及出版社，2002：171.

[5]唐由之.中医抗青光眼手术的思路与方法—睫状体平坦部滤过术[J].中国中医眼科杂志，2006，16（1）：2-4.

[6]余 曼，陈晓明，刘旭阳.房水外流途径的研究进展[J].国际眼科杂志，2007，7（4）：209-212.