超声乳化白内障吸除术治疗合并白内障的闭角型青光眼

王 洁

晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起到重要的作用，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效地阻止闭角型青光眼的发生〔1-2〕。随着白内障超声乳化吸除术的普及和完善，使用该方法治疗合并白内障的闭角型青光眼效果不断提高。本文报告了合并白内障的闭角型青光眼患者35例（37只眼）——包括急性闭角型青光眼临床前期、缓解期、慢性期及慢性闭角型青光眼，经巩膜隧道切口的超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入术治疗，取得了较好效果，详细情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年12月～2009年12月期间在本院住院的闭角型青光眼35例（37只眼），其中男15例，女20例，平均年龄61.2岁；右眼17例，左眼20例；2例为双眼，其余为单眼。原发性急性闭角型青光眼临床前期11只眼，间歇期10只眼，慢性期8只眼，急性发作期4只眼；原发性慢性闭角型青光眼4只眼。37只眼均有不同程度的晶状体混浊，根据LOSCⅡ晶状体硬度分级，白内障核硬度为NⅡ～NⅢ级。经全身及局部降眼压药物治疗后，视力：数指/20cm～0.5；眼压：9.5～27 mmHg。 术前前房轴深 2～2.5 CT，前房角形态：均为虹膜膨隆型，按Seheie分级，窄Ⅱ～窄Ⅲ7只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ14只眼，窄Ⅳ16只眼，房角关闭粘连范围90°～270°。术前详细了解病情，认真检查视力、矫正视力、角膜情况，晶状体混浊程度、眼底情况，眼压、房角镜，眼A/B超，正确估计预后，在征得患者同意后，予以单纯施行白内障超声乳化+人工晶体植入手术，术后观察患者眼压、视力、前房深度、前房角及主要并发症等6个月以上。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理：术前予1%毛果芸香碱滴眼液缩瞳，2%美开朗滴眼液、布林佐胺滴眼液眼液及20%甘露醇静脉滴注等对症治疗，症状改善并稳定1～2 d后进行手术。手术前30 min所有患者快速静滴20%甘露醇注射液250 ml，同时予以复方托品酰胺滴眼液散瞳1～2次，如果瞳孔已大者则不散瞳。

1.2.2 手术方法：术眼采用0.4%奥布卡因眼液表面麻醉，方式为巩膜隧道切口白内障超声乳化+人工晶体植入术（phacoemulsification with intraocular lens implantation，Phaco+IOL）：鼻上或颞上隧道式巩膜切口，宽度为3.2 mm，前房内注入适量黏弹剂后以前房穿刺刀于透明角膜缘2点位做辅助切口，对于虹膜粘连，瞳孔散大不理想者，分离虹膜后粘连；以5号针头做成截囊针，连续环形撕囊，水核分离后超声乳化吸出晶状体核；以自动灌注/抽吸系统清除残余晶状体皮质；前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，囊袋内植入5.5 mm直径的后房型人工晶状体（需扩大切口）或植入折叠式人工晶状体；以自动灌注/抽吸系统吸出黏弹剂，检查切口密闭良好，结束手术。如切口密闭程度差，则以10-0尼龙线缝合切口1针。术后球结膜下注射地塞米松2 mg，复方妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包盖。术中未发现后囊破裂、悬韧带断裂、玻璃体脱出等情况。

1.2.3 术后处理：次日开放点眼，复方妥布霉素地塞米松滴眼液4～6次/d，严重者1次/1 h，复方托品酰胺滴眼液活动散瞳，睡前涂复方妥布霉素地塞米松眼膏。术后前房炎性渗出者予球结膜下注射地塞米松2 mg，全身给予地塞米松10 mg静脉滴注3 d，术后3～5 d出院。

1.3 观察指标

（1）视力（国际标准视力表）：记录术前、术后第7 d、术后3个月最佳矫正视力。（2）眼压（非接触式眼压计）：记录术前、术后第1 d、术后第7 d及术后6个月时眼压。（3）前房深度及前房角：裂隙灯显微镜估测中央前房深度；使用Goldmann房角镜，Seheie分级记录房角情况。

1.4 统计学处理

使用STAT 10.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用配对t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

术前：数指/20cm～0.4者32只眼，0.5者5只眼。术后第 7 d：0.05～0.1 者 6 只眼，0.12～0.25 者 9 只眼，0.3～0.4者14只眼，0.5～0.8者8只眼。 术后3个月：0.05～0.1者3只眼（视盘颜色苍白，伴有严重的青光眼视神经损害），0.12～0.25 者 6 只眼，0.3～0.4者11只眼，0.5～0.8者17只眼。比较术前、术后3个月时视力，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

表1 伴白内障的闭角型青光眼行Phaco+IOL手术前后视力比较（眼数）

2.2 眼压

术前（经全身及局部降眼压药物治疗后）：9.5～27 mmHg，平均（18.11±7.81） mmHg；术后第 1 d：7.1～17.1 mmHg，平均（9.36±2.21）mmHg；术后 7 d：8.5～19.1 mmHg，平均（10.43±1.68） mmHg；术后 6 个月：8.2～18.3 mmHg，平均（10.67±4.15）mmHg。比较术前、术后 6 个月眼压，差异有统计学意义（t′=5.1，P＜0.05）。

2.3 前房深度和前房角

术前前房轴深2～2.5 CT，房角窄Ⅳ16只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ14只眼，窄Ⅱ～窄Ⅲ7只眼，房角关闭粘连范围 90°～270°；术后前房轴深 3～4 CT，术后 3 个月时，房角关闭粘连范围小于90°15只眼，90°～180°16 只眼；180°～270°6 只眼；前房角均有增宽，虹膜根部较前平坦，动态下观察由术前的小梁网部分可见至术后的睫状体带可见，或睫状体带可见范围增宽，存留的房角关闭及周边虹膜前粘连范围明显减小，部分患者房角重新开放。术后6个月检查房角，结果窄Ⅲ～窄Ⅳ6只眼，其余31只眼均为窄Ⅱ～宽角。

2.4 术后并发症

主要并发症是一过性眼压升高、角膜水肿、前房炎性渗出物，其中一过性眼压升高患者5例，角膜水肿患者2例，术后瞳孔区人工晶体表面出现纤维素性渗出膜患者1例。经全身、局部消炎及对症治疗后好转或消失。后期有部分患者出现虹膜萎缩，主要与发作性高眼压有关。

3 讨论

闭角青光眼的房角镜检查可见到房角狭窄或关闭。虹膜与小梁网相贴，造成房水外流受阻，从而眼压升高。这种表现既可以由瞳孔阻滞而来，也可由晶状体位置靠前或较厚，占据空间所引起。在这些因素中，晶状体是重要因素之一。随着白内障的发展，晶状体肿胀，前后径增加，虹膜与晶状体接触面增宽，引起瞳孔阻滞，当后房压力不能克服时，晶状体虹膜隔前移，进一步导致前房变浅，房角关闭〔1〕，引起眼压升高。而我国具有瞳孔阻滞特征的闭角型青光眼患者占青光眼总数的 92.9%〔3〕。

通常对于合并白内障的闭角型青光眼可以有3条处理途径：（1）先行滤过手术，再做白内障摘除+人工晶体植入术。行滤过性手术治疗，建立眼外引流，虽然能从根本上控制眼压，但术后浅前房、低眼压、结膜创口渗漏、脉络膜脱离和恶性青光眼等并发症严重影响了术后整体治疗效果，且远期滤过泡纤维瘢痕形成、薄壁滤过泡等因素导致的眼压控制不理想也不容忽视。青光眼病人的白内障在滤过术控制眼压3～6个月后再行白内障手术，其显著缺点是需要两次手术，而滤过手术后再行白内障摘除术也容易损伤已形成的滤泡。（2）青光眼白内障联合手术。联合手术可避免两次手术，减少患者住院时间，但增加了前房出血、脉络膜脱离、人工晶体表面增殖膜、黄斑囊样水肿、驱逐性出血等并发症出现的几率。（3）单纯白内障手术。即单纯行白内障超声乳化吸出及后房型人工晶状体植入，可以使合并白内障闭角型青光眼患者的术后视力改善，眼压降低。

本组患者37只眼术后视力效果满意，提示对于合并有白内障的原发性闭角型青光眼的患者，房角关闭粘连的范围超过1/2周甚至达到3/4周以上，单纯白内障超声乳化吸除术，同样可达到提高视力，加深前房，解除瞳孔阻滞，开放房角，恢复正常房水流出降低眼压的临床效果。

分析其有关的可能因素有：（1）摘除膨胀期的晶状体和不足1.0 mm厚度的人工晶状体植入，使得由膨胀晶状体与虹膜接触引起的瞳孔阻滞得以缓解，使周边前房增宽或重新开放，周边虹膜前粘连得以改善，房水通道打开。而应用晶状体超声乳化吸除联合人工晶状体植入术治疗原发性闭角型青光眼的可行性研究发现，闭角型青光眼晶状体的平均厚度较正常眼多0.6 mm〔4〕，由于晶状体与闭角型青光眼发病有关，因而解除晶状体因素就能在发病机制上有效阻止闭角型青光眼发生〔5-6〕。（2）可能因为超声乳化白内障吸除术为闭合式手术，在手术过程中，术中灌注液在前房的压力引起房角再度开放或粘连减少〔7〕。（3）术中的超声波震荡，使血—房水屏障改变，增加术后小梁网通透性，更利于房水排出，并在一定程度上抑制了房水分泌〔8〕。（4）手术促使房水中一些炎性介质如前列腺素〔9〕、白细胞介素等释放〔10〕，促进了小梁网细胞外基质降解，从而增加房水流出易度。（5）超声波束引起的睫状体分泌功能下降等〔2〕也可能是其机制之一。

超声乳化晶状体吸除术治疗闭角型青光眼，既可提高视力，又可降低眼压，操作相对简便，手术安全且并发症少，它为闭角型青光眼患者提供了另一种安全、有效，简便、经济的治疗方法。本组病例中，术后存留的粘连范围和程度与术前房角关闭粘连的范围无明显关联，提示术前依据眼压和房角检查较难预计术后房角开放的程度，或者说难于估计术前已存在的较牢固的虹膜周边前粘连的术后情况及对眼压的影响，尤其是房角窄Ⅲ～Ⅳ近于关闭的状态，难以确定是粘连还是虹膜根部与小梁表面及角

膜后表面暂时性相贴，这就为手术后房角是否能开放及眼压能否有效控制留下不确定性，因而需要临床上进一步的观察研究。

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