撕拉式并钝性分离联合丝裂霉素治疗翼状胬肉的体会

刘淑艳

翼状胬肉是眼科常见病及多发病，手术切除是治疗该病的主要方法。单纯手术切除法的复发率高达 30%～69%〔1〕，复发性翼状胬肉的复发率更高〔2〕。笔者2005年1月～2009年12月手术采用撕拉式并钝性分离联合丝裂霉素法和单纯手术切除法治疗翼状胬肉201例，比较的二者的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

翼状胬肉201例（237只眼），其中初发性翼状胬肉145例（176只眼），复发性翼状胬肉56例（61只眼）。随机分为撕拉式手术组及单纯手术组。撕拉式手术组124例（148只眼），男78例，女 46例，平均年龄（42.22±2.3）岁；初发性翼状胬肉 91例（112只眼），复发性翼状胬肉33例（36只眼），予行撕拉式并钝性分离联合丝裂霉素手术。单纯手术组77例（89 只眼），男 46 例，女 31 例，平均年龄（45.23±1.8）岁；初发性翼状胬肉54例（64只眼），复发性翼状胬肉23例（25只眼），予行单纯翼状胬肉切除术。比较2 组差异无统计学意义（χ2=0.01，P＞0.05）。

1.2 方法

2组术前均采用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。

1.2.1 撕拉式手术组：表面麻醉后于胬肉体部结膜下注射2%利多卡因0.2 ml。初发性翼状胬肉，距胬肉头部1～2 mm，用尖刀切开角膜，深至前弹力层，用显微齿镊提起胬肉头部，逐渐撕开胬肉与角膜附着部，同时用刀背轻柔钝性分离，彻底清除变性组织，使角膜创面光滑平整，将胬肉组织游离，确认无肌肉张力后剪除胬肉体部。距角膜缘外2 mm剪除分离后的正常结膜，暴露角膜缘外干净平滑的巩膜创面2mm，如巩膜有出血，给予烧灼止血。将含有0.2 mg/ml丝裂霉素的湿棉片敷在原胬肉生长的巩膜创面，覆盖结膜组织，留置1～1.5 min后用平衡盐溶液（＞50ml）彻底冲洗。用10-0尼龙缝线将结膜创口缝合固定于距角膜缘2mm的浅层巩膜。复发性翼状胬肉可从胬肉与角膜附着松弛部（如胬肉颈部等）为突破口，用有齿镊抓住胬肉组织自角膜面用刀背钝性分离，尽可能地剥除角膜上的纤维组织，如仍存留，可用有齿镊撕拉夹取，保证创面的干净平滑。分离时应尽可能保留结膜组织，解除睑球粘连，彻底剥除巩膜表面的瘢痕组织，使创面平整。查看内直肌止端，如内直肌有粘连则仔细钝性分离，直至直肌完全松解，眼球活动自如，然后分离结膜和结膜下胬肉组织至半月皱襞，自胬肉体部剪除，后续操作同前。术后包眼3 d，左氧氟沙星滴眼液、地塞米松滴眼液每天各4次，共用2周。7 d拆除结膜缝线。复诊追踪观察6～12个月。

1.2.2 单纯手术组：麻醉方法同前，自胬肉头部角膜面浸润边缘以刀尖分离胬肉头部与健康角膜，再用刀尖完整分离整个胬肉的角膜部分，避免损伤健康的角膜基质层，去除所有结膜下纤维增生组织，暴露健康巩膜组织，防止损伤内直肌，剪除头颈部与体部结膜及筋膜组织，尽量清除结膜下纤维增生组织。术毕缝合、术后处理及随访观察同上。

1.3 疗效标准

术后12个月进行疗效评价。治愈：结膜完整不充血，角膜透明或仅有薄翳，无新生血管及胬肉增生。复发：结膜充血，手术区新生血管及胬肉增生。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，使用χ2检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

撕拉式手术组的治愈率为95.96%，复发率4.04%；单纯手术组的治愈率为51.95%，复发率48.05%。2组差异有统计学意义（χ2=11.0489，P＜0.05）（表 1）。

表1 不同手术方法治疗翼状胬肉效果的比较（眼数，%）

3 讨论

翼状胬肉系由于结膜长期受日光、风尘、烟雾等刺激，使睑裂部球结膜及结膜下组织发生变性、肥厚、增生、形成囊腔，向角膜内发展，破坏角膜上皮及前弹力层〔3〕所致。翼状胬肉最突出的病理学特征是胬肉组织中有大量的纤维组织和新生血管〔4〕。寻找一种既简便又能有效降低术后复发率的方法是临床医师所追求的目标。

就分离胬肉头部的不同做法而言，单纯手术组用刀尖由胬肉头部向胬肉体部方向做板层剖切，剖切时需要保持同一平面，否则易导致组织残留，或导致角膜表面凹凸不平，增加角膜瘢痕及日后散光，加快成纤维细胞的增殖，操作本身也可能给角膜或巩膜带来手术副损伤。撕拉式手术组，用有齿镊提起胬肉头部向颈部撕离，可将大部分病变组织从角膜前弹力层分离，一些连接紧密的部分可用刀背轻轻剥离，对残留变性组织用有齿镊夹除即可。该方法操作简单，可以比较容易地得到一个光滑、平整的角膜平面，有利于角膜创面愈合，并能减少瘢痕形成。此外，因复发性胬肉可存在广而深的疤痕粘连，血管纤维组织与角膜粘连较牢，手术分离较为困难，当合并睑球粘连、眼球运动障碍时，治疗难度更大。单纯手术切除翼状胬肉切穿角膜的风险较高，而撕拉式加钝性分离操作轻柔，更易区分和保留健康结膜组织，彻底清除瘢痕组织，松解粘连的结膜及内直肌，形成较平整的巩膜床，以免再次复发及避免损伤或切断直肌。但应注意撕拉操作时的力度，有1例因术中撕拉力量过大引起健康球结膜及角膜损伤，因此操做时要注意轻柔，勿损伤正常组织。

丝裂霉素是一种周期性非特异性抗代谢药物，可抑制DNA复制，从而有效地抑制成纤维细胞增生和胶原等合成。目前有学者通过组织学培养证明丝裂霉素是抑制成纤维细胞的强力剂〔5〕。此外，将浸有丝裂霉素溶液棉片放置在切除胬肉后裸露的巩膜上，还具有类似离子发射的作用〔6〕，可延迟纤维组织再生，从而防止胬肉复发。文献报道术中应用丝裂霉素 C，可使复发率减少到 1.0%～12.5%〔7〕。 但应用丝裂霉素也可能导致结膜伤口愈合延迟等并发症〔8〕，要注意丝裂霉素的浓度和时间。撕拉式手术组中有1例在术后12 d出现浅层巩膜小片坏死，推测可能与个体对丝裂霉素比较敏感有关。后予表麻下轻轻分离球结膜创口使其覆盖巩膜坏死区，并用10-0尼绒缝线固定于健康浅层巩膜，配合牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶点眼，15 d后痊愈。

本文对翼状胬肉两术式有效率及复发率进行了初步比较，结果显示钝性分离切除翼状胬肉联合使用丝裂霉素治疗翼状胬肉，可以彻底而适当地切除病变组织，而且抑制了新生血管以及纤维组织的增生，使翼状胬肉切除后复发率显著下降至4.04%，相对于单纯手术（复发率48.05%）有明显优势，具有较好的疗效，但仍需进一步增加样本数以积累更多资料，延长随访时间使结论更客观、更可靠。

[1]王南生.翼状胬肉的治疗及其并发症[J].国外医学：眼科学分册，1994，18（2）：116.

[2]孟秀文，任敏子.自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，24（3）：384.

[3]王洪莉.丝裂霉素治疗翼状胬肉的临床观察[J].中国民族民间医药，2009，18（17）：112.

[4]杨 钧.现代眼科手册[M].北京：人民卫生出版社，1993：326.

[5]刘奎香，赵桂秋，孔庆兰，等.复发性翼状胬肉的治疗分析[J].国际眼科杂志，2008，8（11）：2354-2355.

[6]许 静，尚崇学.丝裂霉素在翼状胬肉术中应用[J].中国实用眼科杂志，1997，15（12）：761.

[7]Cano-parra J， Diaz-Liopis M，Maldonado M J， et a1.Prospective Trial of Intraoperative Mitomycin C in the Treatment of Primary Pterygium[J].Br J Ophthalmol，1995，79（5）：439-441.

[8]罗 平.丝裂霉素C在翼状胬肉切除术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（9）：642.