3种核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的成本-效果分析

林惊世

(浙江省温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500)

3种核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的成本-效果分析

林惊世

(浙江省温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500)

目的探讨3种核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的经济效果。方法将268例患者分成3组，ADV组用阿德福韦酯10 mg，ETV组用恩替卡韦0.5 mg，LdT组用替比夫定600 mg，均为每天1次，疗程均为48周。进行疗效和不良反应观察，应用药物经济学成本-效果分析法进行评价。结果在HBV-DNA阴转率方面，ETV组和LdT组好于ADV组(P<0.01)；在HBeAg阴转率和ALT复常率方面，3组差异无显著性(P>0.05)；3组的不良反应差异无显著性(P>0.05)；经济学方面，ADV组、ETV组、LdT组的成本-效果比分别是115.38、156.51、96.98，替比夫定优于阿德福韦酯和恩替卡韦。结论替比夫定组为优选方案。

慢性乙型肝炎；阿德福韦酯；恩替卡韦；替比夫定；药物经济学

肝炎乙型病毒(hepatitis B virus,HBV)是引起肝脏疾病的最主要原因之一，全球大约有3.5亿人是慢性HBV携带者，严重的导致肝硬化、原发性肝癌[1]。全球每年约有100万人死于与HBV感染有关的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌[2]。目前,核苷类似物用于治疗HBV感染被广泛采用,其治疗的目标是持续抑制HBV复制,减少HBV突变,延缓疾病进展为失代偿性肝病或肝癌[3]。本研究就3种核苷类似物在临床上的使用进行成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)，期望能从中找出一种费用较低，效果显著的治疗方案，为减轻患者经济负担，促进临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1临床资料 选择2007年10月～2009年10月门诊就诊的慢性乙型肝炎患者268例，所有患者均符合中华医学会肝病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》标准[4]，血清HBsAg和HBeAg持续阳性6个月以上，HBV-DNA≥1×105copies/ml,血清丙氨酸转氨酶(ALT)≥2倍正常值上限；排除肝癌、HDV及HCV合并感染、乙醇性、自身免疫性、胆汁淤积性肝病，有明显的心、脑、肾疾病和不稳定性糖尿病以及妊娠期和哺乳期妇女等。将患者按随机化原则分3组，阿德福韦酯(ADV)组90例，男53例，女37例，年龄18～47岁；恩替卡韦(ETV)组91例，男53例，女38例，年龄16～50岁；替比夫定(LdT)组87例，男49例，女38例，年龄19～51岁。入选患者在接受抗病毒治疗前均未使用其他抗病毒及免疫调节药物，在年龄、性别、病程、肝功能、HBV DNA等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 ADV组给予阿德福韦酯(葛兰素史克天津有限公司)10 mg口服，qd；ETV组给予恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司)0.5 mg口服，qd；LdT组给予替比夫定(北京诺华制药有限公司)600 mg口服，qd。3组患者基础保肝治疗用药相似，观察用药期限48周。

1.3观察方法 治疗前、治疗后4周、8周、12周、24周、36周、48周分别作HBV-DNA、HBeAg、血清丙氨酸转氨酶(ALT)、肾功能等检测，并记录不良反应。

1.4疗效评价 根据患者治疗48周时的病毒学应答情况：HBV-DNA阴转率即血清HBV-DNA检测不到(PCR法)或较基线下降≥2log10(copies/ml)，或低于检测下限[4]，结合HBeAg阴转和肝功能ALT复常等指标综合评价疗效。

1.5成本的确定 成本是指某一特定方法或药物治疗所消耗的资源价值用货币单位表示，包括直接成本、间接成本和隐性成本。由于本实验患者均为门诊病人，治疗的间接成本和隐性成本的计算具有不确定性，故只计算直接成本，包括药品成本、检查成本，其他成本暂不计。考虑到文中的受试对象的检查成本(如挂号费、门诊诊疗费、检查费等)基本一致，故只计算药物的费用，由于3组患者的基础保肝药基本相似，所以只计算阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定的费用。药品价格依照2011年4月浙江省执行的药品零售价，阿德福韦酯10 mg×14片，每盒267.10元；恩替卡韦0.5 mg×7片，每盒250.80元；替比夫定600 mg×7片，每盒155.60元。

1.6统计学处理 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1临床疗效 治疗48周进行疗效评价，结果见表1。

表1 3组药物治疗慢性乙型肝炎的疗效比较

注：χ2=12.99,1)P<0.01；χ2=0.13，2)P>0.05；χ2=2.58，3)P>0.05

由表1可见，ADV组、ETV组和LdT组患者在治疗48周时的HBV-DNA阴转率分别为55.56%、76.92%和77.01%，差异有显著性(P<0.01)；在HBeAg阴转率和肝功能ALT复常率方面差异无显著性(P>0.05)。

2.2药物不良反应 在治疗期间，ADV组有4例乏力，1例轻度腹泻，1例恶心，不良反应发生率为6.67%；ETV组有2例乏力，2例恶心，1例腹胀，不良反应发生率为5.49%；LdT组有2例头痛，2例腹胀，1例恶心，不良反应发生率为5.75%。因反应轻微，未经处理，均自行好转。3组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3成本-效果分析 3组的治疗成本分别为：CADV=267.10×24=6 410.40；CETV=250.80×48=12 038.40；CLdT=155.60×48=7 468.80；ΔCETV=CETV-CADV=5 628；ΔCLdT=CLdT-CADV=1 058.40；ΔEETV=EETV-EADV=21.36；ΔELdT=ELdT-EADV=21.45。成本-效果分析法是药物经济学评价方法之一，其目的在于找出达到某一治疗效果时，患者所消耗的经济成本最低的治疗方案，即在成本与效果之间找到一个平衡点。而成本-效果比(C/E)则将二者有机联系起来，它表示单位效果所花费的成本，其值越小越好[5]；增长的成本-效果分析是在一个方案的基础上实施另一个方案所增加的成本和产生的额外效果进行的成本-效果分析(ΔC/ΔE)，比值越小，增加一个效果单位所需要的追加成本越低，该方案的实际意义越大[6]。以ADV组为参照，3组的成本-效果分析结果见表2。

表2 3组药物治疗慢性乙型肝炎的成本-效果分析

2.4敏感度分析 药物经济学中所研究的变量很难准确地测量出来，而且每个治疗方案在不同人群或不同医疗单位中的费用及效果可能不同，很多难以控制的因素对分析结果也有影响，所以必须采用某些假设或估算数据[7]。现假设其他费用不变，药品费用下降5%，作敏感度分析，结果见表3。

表3 3组药物治疗慢性乙型肝炎的敏感度分析

3 讨论

2007年美国肝病学会和亚太肝病学会均修改了慢性乙肝治疗指南[8],指出慢性乙型肝炎治疗目标：慢性肝炎近期治疗目的是持续抑制病毒复制，减少肝脏炎症，改善组织学和使丙氨酸转氨酶(ALT)正常以减慢疾病进程；长期治疗的目的是减少和防止肝脏失代偿，肝硬化、肝细胞癌(HCC)及其并发症的发生，从而改善生存质量和延长存活时间[9]。

阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定是目前临床应用较为广泛的核苷类似物药物,本实验结果显示，治疗48周时，阿德福韦酯组、恩替卡韦组、替比夫定组HBV-DNA阴转率分别为55.56%、76.92%、77.01%，差异有显著性(P<0.01),表明恩替卡韦、替比夫定对HBV复制的抑制能力优于阿德福韦酯。但在HBeAg阴转率和ALT复常率方面，恩替卡韦、替比夫定与阿德福韦酯无明显差异(P>0.05)。

从成本-效果和成本-效果比分析结果表明：阿德福韦酯、恩替卡韦的治疗成本高于替比夫定。替比夫定为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的自然L型对应体,通过与HBV天然底物胸腺嘧啶的5＇-腺苷竞争,抑制HBV-DNA多聚酶的活性；通过整合到HBV-DNA中造成乙肝病毒DNA链延长的终止,从而抑制乙肝病毒的复制。替比夫定同时还能抑制乙肝病毒DNA第一链和第二链的合成,从而达到快速、有效地使HBV-DNA及HBeAg阴转,表现为对乙型肝炎病毒抑制DNA合成的高度选择性[10]。在保证临床疗效的前提下，应体现有限的卫生资源发挥最大的经济效益和社会效益的经济学思想。因此，综合考虑，替比夫定组治疗方案优于阿德福韦酯和恩替卡韦组为佳，这样可更有效地利用有限的医疗资源，使更多的患者得到经济有效的治疗。

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[修回日期]2011-07-22

Cost-effectivenessanalysisofthreekindsofnucleosideanaloguesforchronichepatitisB

LIN Jing-shi

(Wenling First People′s Hospital of Zhejiang Province, Wenlin 317500, China)

ObjectiveTo investigate economic effects of three kinds of nucleoside analogues in treatment of chronic hepatitis B.Methods268 cases were divided into three groups, ADV group with adefovir dipivoxil 10mg, ETV group with entecavir 0.5 mg, LdT group with telbivudine 600 mg. All the groups were administered once a day with a course of 48 weeks. Efficacy and adverse reactions were observed. Cost-effectiveness analysis was used.ResultsETV group and LdT group were better than ADV group in terms of HBV-DNA negative conversion rate(P<0.01),in HBeAg negative conversion rate and ALT normalization rate, three groups showed no statistically significant differences(P>0.05), The adverse reactions of three groups had no significant difference(P>0.05).The effectiveness ratio of ADV group, ETV group, LdT group was 115.38, 156.51, 96.98 respectively.Telbivudine was superior to adefovir dipivoxil and entecavir in terms of economics.ConclutionTelbivudine group was the optimal solution for chronic hepatitis B.

chronic hepatitis B；adefovir dipivoxil；entecavir；telbivudine；pharmacoeconomics

林惊世(1967-)，本科，副主任药师.Tel:13605864571,E-mail:worldskysunmoonstar@yahoo.com.cn.

R956

B

1006-0111(2011)06-0475-03

2011-05-29