带状疱疹性脊髓炎临床分析

刘小民 朱梅佳 李爱银 王爱华 关新华 唐北沙

带状疱疹性脊髓炎（herpes zoster myelitis）是水痘－带状疱疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）感染引起的脊髓炎性疾病，临床少见。现将本院收治的4例患者的临床资料回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例患者中男3例，女1例，发病年龄46～90岁，平均年龄65.3岁，全部病例均有典型皮疹和与之伴随的疼痛。3 例以皮疹为首发症状，20～46 d，平均为31.3 d后出现脊髓损害症状。1例以脊髓症状首发，15 d后出现皮疹。从首发症状到确诊时间为30～68 d，平均为55.8d。一例合并陈旧性脑梗死。4例患者均于入院1周内行脊髓MRI、颅脑MRI检查和脑脊液检查。均符合下列诊断标准：（1）特征性皮疹；（2）脊髓损害症状；（3）临床及实验室检查排除其他原因引起的脊髓病变；（4）缺乏脑部受累症状、体征［1］。

1.2 临床表现 皮疹表现为1例分布于单侧下肢，1例分布于双侧下肢，1例分布于单侧胸背部，1例分布于单侧肩部。脊髓受损表现为3例以皮疹为首发症状者均以双下肢麻木无力起病，查体示双下肢不完全性瘫痪，肌力I～IV 级不等，1例为对称性，2例为非对称性；均存在感觉平面，1例呈对称性痛温觉减退，2例呈非对称性痛温觉减退，1例位置觉、运动觉、震动觉减退，3例均有括约肌功能障碍，表现为尿潴留或尿失禁。另1例以左侧肢体麻木起病，15 d后出现皮疹，发病60 d后出现发作性左侧肢体抽搐，查体无明显神经系统阳性体征。从病程和体征来看，均表现为脊髓不完全性横贯性或节段性损害症状，颈髓1 例，胸髓3 例。具体临床表现见表1。

表1 4例患者临床表现

1.3 脊髓核磁共振（MRI）表现 4例患者均行脊髓MRI检查，均表现为脊髓不完全性横贯性或节段性损害，以后角受累为主。胸髓3例，其中2例病灶内轻度强化；颈髓1例，病灶无强化。4例均行颅脑MRI平扫＋弥散相检查，均未发现责任病灶。1例治疗20 d后复查示病灶较前无明显变化。具体MRI表现见表2及图1、图2。

表2 4例带状疱疹性脊髓炎患者的脊髓MRI表现

图1 患者Ⅱ胸髓MRI示T1 至T5 椎体水平脊髓增粗伴其内长T1 长T2 异常信号（箭头所示）

图2 患者Ⅲ胸髓MR 示C1－C3椎体水平髓内长T1 长T2 异常信号（箭头所示）

1.4 脑脊液检查 4例均行腰椎穿刺脑脊液检查，1例脑脊液压力降低，3例正常，白细胞数0～10个，2例蛋白、白蛋白、IgG 轻度升高。氯、葡萄糖均正常，寡克隆带均阴性（表3）。

表3 4例带状疱疹性脊髓炎患者的脑脊液表现

1.5 治疗及预后 4例患者入院后均给予阿昔洛韦0.5bid～q8h，连续治疗14～21 d，2 例肢体瘫痪较严重者给予甲基强的松龙治疗。4例患者均于治疗4～10 d症状开始好转，平均为6.7 d，1 例10 d左右痊愈，1例4 周左右痊愈，1 例8 周左右痊愈。均随诊1年以上，3例患者痊愈，1例遗留有双下肢轻度无力，无复发病例（表4）。

表4 4例患者治疗、随诊及预后情况

2 讨 论

带状疱疹性脊髓炎是带状疱疹的少见严重并发症，其发病率为0.3%，常见于老年人，尤其是免疫力低下的患者［2］。目前认为该病是由于患者对带状疱疹病毒特异性免疫缺陷，导致神经节内带状疱疹病毒再激活，进而侵犯脊髓引起［3］。其诊断主要依据皮疹与脊髓病的密切关系。

带状疱疹性脊髓炎的典型表现为受累脊髓节段的感觉障碍、轻截瘫、四肢轻瘫、括约肌障碍，常以皮疹症状首发，数月内出现脊髓损害症状，少数无典型皮疹［4］。本组患者与之符合。但1例以脊髓节段性损害症状为首发，15 d后出现皮疹。何锐等曾报道7例带状疱疹脊髓炎患者，1例亦以脊髓症状首发，1周后出现皮疹［5］，这给早期诊断带来困难。

不对称性脊髓损害症状是带状疱疹性脊髓炎的主要特征之一［1］，本组患者主要表现为脊髓不完全性横贯性损害和症状体征不对称，包括受累肢体肌力、肌张力、腱反射、病理征及感觉障碍，多为双下肢不完全性瘫痪，痛温觉受累相对明显，深感觉无受累或受累轻，与临床常见急性脊髓炎不同。值得注意的是本组1 例患者病程中存在发作性肢体抽搐，Ikedaa等［6］报道脊髓炎可表现为腿痛动趾综合征（painful legs and moving toes syndrome），即发作性小腿疼痛、足趾抽搐。此类刺激性症状考虑与后根神经节、后根、脊髓后角与脊髓前角运动神经元间的通路异常放电或神经短路有关。带状疱疹脊髓炎也可表现为脊髓半切综合征［7］。

带状疱疹性脊髓炎可累及脊髓的任何部位，多累及一个至数个脊髓节段，脊髓MRI为带状疱疹脊髓炎的诊断提供了影像学证据，受累脊髓节段内异常信号灶，脊髓肿胀，多为不完全性横贯性损害，主要累及后角，多有强化［8］，本组患者与之相符。脊髓MRI特征性表现为（1）疱疹分布节段与脊髓受损节段一致；（2）病变特征性地位于脊髓后角，这可能是后根神经节的疱疹病毒沿后根进入首先侵犯脊髓后角有关［9］。

本组患者脑脊液检查示2例患者白细胞、蛋白、IgG 轻度升高，3 例正常，提示炎性改变，但无特异性发现。脑脊液发现VZV 抗体具有诊断意义，应用PCR 技术在少数患者可发现VZV DNA［10］，但多数患者虽有典型的临床表现，但带状疱疹DNA和及其抗体均为阴性［11］。因此，目前认为脑脊液对脊髓炎的诊断意义不大。

对于带状疱疹性脊髓炎的治疗目前尚无标准，多数学者建议给予阿昔洛韦和甾体类激素治疗，但是最佳剂量和疗程尚有争议，本组患者均给予足量阿昔洛韦抗病毒治疗，对脊髓肿胀较明显者给予甲基强的松龙治疗，虽多数患者临床确诊时间较晚，但仍收到良好的临床效果，预后佳，与文献报道一致［8］。目前认为，阿昔洛韦／激素治疗越晚，症状改善越慢，恢复时间越长。因此，带状疱疹性脊髓炎强调早期诊断早期治疗，对免疫力低下的患者治疗时间需延长。

1 Devinsky O，Cho E－S，petito CK，et al.Herpes zoster myelitis.Brain，1991，114（3）：1181.

2 Weinberg JM.Herpes zoster：epidemiology，natural history，and common complications.J Am Acad Dermatol，2007，57（6）：S130.

3 Cohrs RJ，Gilden DH，mahalingam R.Varicella zoster virus latency，neurological disease and experimental models：an update.Front Biosci，2004，9（1）：751.

4 Mayo DR Booss J.Varicella zoster－associated neurologic disease without skin lesions.Arch Neurol，1989，46（3）：313.

5 何 锐，周祥琴，陈 旭.带状疱疹性脊髓炎7例临床分析.中国神经精神疾病杂志，2002，28（2）：144.

6 Ikeda K，Deguchi K，Touge T，et al.Painful legs and moving toes syndrome associated with herpes zoster myelitis.J Neurol Sci，2004，219（1－2）：147.

7 Hosaka A，Nakamagoe K，Watanabe M，et al.Magnetic resonance images of herpes zoster myelitis presenting with Brown－Sequard syndrome.Arch Neurol，2010，67（4）：506.

8 Lee CC，Wu JC，Huang WC，et al.Herpes zoster cervical myelitis in a young adult.J Chin Med Assoc，2010，73（11）：650.

9 Hirai T，Korogi Y，Hamatake S，et al.Case report：varicellazoster virus myelitis－serial MR findings.Br J Radiol，1996，69（828）：1187.

10 Gilden DH，Bennett JL，Kleinschmidt－DeMasters BK，et al.The value of cerebrospinal fluid antiviral antibody in the diagnosis of neurologic disease produced by varicella zoster virus.J Neurol Sci，1998，159（2）：140.

11 Yang CH，Yiang TG，Peng MY，et al.Neurological complications of varicella：a report of two cases.J Chin Med Assoc，1994，53（4）：253.