超声及CT 血管成像在颈动脉斑块检查中的应用

费世早 陈观保 葛艺东 汪健文

颈动脉斑块是缺血性脑血管病的高危因素之一，据报道，20%～30%的缺血性脑卒中是由颈动脉斑块性狭窄所致［1，2］。因此，颈动脉斑块的诊断和治疗对于缺血性脑血管病防治具有重要的意义。颈动脉斑块的检查方法包括彩色多普勒超声检查、核磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）及数字减影血管造影（DSA）等多种方法，每种方法各有其利弊。本研究对2007年6月～2009年4月在本院神经内科住院治疗的缺血性脑血管病患者共554例，先予颈动脉彩超检查以发现颈动脉斑块伴管腔狭窄患者，其中15例患者予颈血管CTA（CT 血管成像）检查，对两者结果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例 收集2007年6月～2009年4月本院神经内科缺血性脑血管病住院患者，所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议提出的诊断标准，并经头颅CT 检查以排除出血性脑血管病，经多普勒超声彩色检查以发现颈动脉斑块患者；对其中15例病情稳定、合并管腔狭窄患者予颈动脉CTA 检查。15例患者中男12例，女3例，年龄46～85岁，平均年龄（66.9±5.4）岁。

1.2 颈动脉超声检查方法 采用美国GE Vivid7型彩色多普勒超声诊断仪，10 MHz线阵探头，由专人进行操作，受检者取仰卧位，头略向后仰，偏向检查对侧，充分暴露检查侧颈部，探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘，从颈总动脉起始处开始至颈内动脉入颅显示不清为止，纵向和横向二维超声扫描，以观察颈部动脉血管的解剖形态、中－内膜情况、有无斑块及其大小、位置、数目和回声情况。以颈部动脉血管中内膜厚度（IMT）在0.9～1.2 mm 定义为增厚，＞

1.2 mm 定义为粥样斑块。对有多个斑块者，选择其中面积最大的1～2个斑块进行统计。根据斑块的回声特点将斑块分为软斑、硬斑和混合斑等三型，其中软斑和混合斑为易损斑块。

1.3 颈动脉CTA 检查方法 采用GE 公司Light speed 16层螺旋CT扫描仪，Advantage windows 4.2工作站，螺旋扫描方式：FOV24 cm；扫描条件120 KV，250～300 mA，矩阵512×512，层厚0.625 mm，螺距1.375，延迟时间18～20 s，非离子型造影剂（碘含量：300 mg／ml），用量约60 ml；采用双筒高压注射器，经肘静脉单项团注，速率为3.0～3.5 ml／S；扫描范围为主动脉弓至颈内动脉颅外段，扫描所得容积原始数据传至AW4.2工作站后处理，进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR），最大密度投影（MIP）显示颈部血管。依据欧洲颈动脉外科手术研究（ECST）计算狭窄程度（XX）［3］。XX＝（1－AS／AN）×100%（AS：最狭窄处的残腔面积；AN：颈动脉狭窄远端正常管腔的面积）；狭窄程度：0 为无狭窄；＜30%为轻度狭窄；30%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；100%为闭塞。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件包，所得数据用均数±标准差（±s）表示，两种不同方法的比较采用配对t检验和卡方检验。

2 结 果

15例患者中超声检查和CTA 检查显示斑块数目、构成及斑块大小有差别；超声检查对斑块的检出率高，而CTA 检查更易于判断斑块的性质；超声检查能清晰显示中－内膜厚度，而CTA 检查则无法显示中－内膜厚度；彩超检查的管腔平均狭窄率为66.02%，CTA 检查的平均管腔狭窄率为70.73%，两者差别显著（P＜0.05）（表1、图1～4）。

表1 15例患者颈动脉超声和CTA 检查

图1 左侧颈总动脉斑块伴管腔狭窄 图2 右侧颈内动脉斑块伴管腔狭窄 图3 左侧颈内动脉混合性斑块伴管腔狭窄 图4 右侧颈内动脉起始段软斑块伴管腔狭窄

3 讨 论

颈动脉斑块是缺血性脑血管病的高危因素之一，越来越多的缺血性脑血管病事件被发现系由颈动脉斑块所致，包括易损斑块的脱落、斑块致颈动脉狭窄等多种原因。随着影像学技术的发展，越来越多的颈动脉斑块被发现，斑块的大小、分布及性质亦可确定。常用的检查手段包括彩色多普勒超声、核磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等多种方法，每种方法各有其利弊。DSA 通常被认为是血管内检查的“金标准”，但因其操作复杂、费用昂贵，且有一定的风险而使其应用受到限制。超声检查由于其操作简便、可重复性好而在临床广泛应用于血管检查。穆玉明等对缺血性脑血管病患者颈动脉进行彩色多普勒超声检查发现，脑梗死患者患侧颈动脉中－内膜（IMT）厚度明显大于对照组及TIA 组，而且其斑块检出率在三组中最高，提示颈动脉彩色多普勒超声检查可作为缺血性脑血管病患者早期诊断和检测的指标［4］。其不足之处在于超声诊断结果受颈内动脉血返流引起的超声涡流、颈动脉分叉的特殊解剖位置及操作者的经验和主观判断等因素影响，检测准确率相对较低。尤其对轻度狭窄敏感性较低。陈述等发现，对轻度狭窄的颈动脉和颈内动脉完全闭塞本次超声检查并不可靠，说明超声不可以单独作为颈动脉评价的标准［5］。但超声对斑块的检出率高，对颈动脉重度狭窄有很好的发现和评估，易于测定中－内膜厚度，可广泛应用于颈动脉粥样硬化的普查。CTA 是近年来利用三维成像进行血管性病变诊断的一种先进检查方法，具有操作简便、快捷、安全、无创伤性、准确性高等优点。开创了无创性血管造影的新途径。CTA 的质量取决于原始的扫描图像的质量，影响原始扫描图像的因素主要有三点：（1）注射参数包括注射速率、注射总量及扫描延迟时间；（2）扫描参数包括层厚、螺距等；（3）图像后处理，即采用的重建方法有容积再现（VR）、多平面重组（MPR）和最大密度投影（MIP）。VR 显示血管清晰、直观、立体感强，可以360°多方位旋转；（4）患者检查时的合作，尽量保持体位不移动。MPR 是一种简单的二维成像技术，能有效地进行冠状位、矢状位及任意平面上的重建，而MIP对血管内的钙化显示清晰，便于区分硬斑及软斑。不足之处在于对斑块大小显示减少移动伪影的产生不佳。Kwee等回顾了不同的无创性影响技术对存在颈动脉易损斑块的脑卒中高危患者识别的优势与不足，这些方法包括颈部血管B超、经颅多普勒、多排CT 以及颈动脉横断面MRI等；这些影像技术在区分颈动脉易损斑块与稳定斑块方面已显示出潜力［6］。庞闽厦等研究发现，16层螺旋CT 颈脑动脉联合成像技术能够全面评价缺血性脑血管病的狭窄动脉，且对颈脑动脉中重度狭窄和闭塞的诊断具有很高的准确性［7］。朱宗明等研究发现，CTA 对钙化性斑块敏感，对斑块较大溃疡及出血也可清楚显示，其缺陷在于对血管壁结构显示欠佳，其接受放射线和含碘造影剂对人体有一定伤害；但其扫描速度快，扫描范围长，费用相对低廉，适合急性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的检查和筛选［8］。李方明等研究发现，CTA 在探测斑块方面尤其是不稳定斑块，比彩色多普勒超声有更高的特异性；在使用CTA 检测斑块构成时，对斑块成分进行分析有可能对颈动脉狭窄患者的脑卒中风险进行分层，确定患者的不同风险水平，发现颈动脉狭窄前的早期易损斑块，对预测和早期诊断脑血管病有重要价值［9］。蔡蕾等亦发现CTA 与超声诊断颈动脉斑块的一致性较好，而且可以检测到超声不易发现的细小钙化斑块［10］。本研究发现，和超声检查比较，CTA 检查能更好地显示管腔狭窄程度及确定斑块的性质，在评价血管狭窄程度方面较超声检查有很大优势，有利于治疗方案的选择；但CTA 检查不便于显示斑块的大小，无法测定血管中－内膜厚度；超声检查能准确发现斑块，并确定斑块的大小，易于测定血管中－内膜厚度，且操作简便，可重复性强，无创，费用低廉，易于推广，可作为颈动脉斑块首选的检查方法。

1 Palak J，Shemanki LO，Leary DH，et al.Relationship between incident stroke and the severity of internal carotid stenosis.Circulation，1994，90（）：1399－1404.

2 American Heart Associations.1999 heart and stroke statistical update.Dallas，Tex：American Heart Association，1998.13－15.

3 Hood DB，Mattos MA，Mansour A，et al.Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70%internal carotid artery stenosis.Vasc Surg，1996，23（2）：254－261.

4 穆玉明，韩 伟，吴伟春，等.颈动脉结构及血液动力学变化与缺血性脑血管病的相关性研究.中国影像医学技术，2003，19（11）：1498－1501.

5 陈 述，王 萍，武 剑，等.颈动脉粥样硬化的超声评价与MRA、DSA 评价的比较.中国影像医学技术，1999，15（6）：445－446.

6 Kwee RM，Van Oostenbrugge RJ，Hofstra L，et al.Identifying vulnerable carotid plaques by noninvasive imaging.Neurology，2008，70（24Pt2）：2401－2409.

7 庞闽厦，刘 磊，杨新国，等.16层螺旋CT 颈脑动脉联合成像在缺血性脑血管病中的应用价值.山东医药，2008，48（2）：12－14.

8 朱宗明，张宗军，陈宏伟，等.影像学检查对缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的研究.中华老年心脑血管病杂志，2010，1（4）：333－337.

9 李方明，郭 毅，孙圣刚，等.64层螺旋CT 评价颈动脉易损斑块的研究.中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：22－24.

10 蔡 蕾，汪海娅，方宁远.多层螺旋CT 血管造影对老年高血压患者颈动脉粥样硬化评估的临床研究.老年医学与保健，2007，13（5）：284－294.