闭式穿针内固定治疗小儿肱骨内髁骨折

张克祥

作者单位：114031 鞍山市第三医院

肱骨内髁骨折是一种少见的肘关节损伤，仅占肘关节骨折的1%～2%，儿童相对多一些，骨折块一般包括大部分滑车，内上髁，与尺侧干垢端的三角骨折块， 儿童属Salar-Haras Ⅳ型骨折，也可能涉及大部分滑车的Ⅲ型损伤。我院自2005年10月至2007年12月在C臂X-线机监视下，采用手法整复，撬拨复位，经皮穿针内固定治疗肱骨内髁骨折32例。取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

43例中男27例，女16例；年龄7～16岁，平均11.5岁；按《骨与关节损伤》分类［1］ II度骨折17例，III度骨折26例本组均为闭和性损伤；均为间接外力损伤。手术在1周内完成。

2 治疗方法

2.1 手法整复 适用于Ⅱ度骨折。臂丛麻醉生效后，常规消毒铺巾，患肢置侧台上，如骨折块单纯向尺侧移位双拇指置于骨折块上，于四指置于后外侧，双拇指用力向桡侧推顶，骨折块可复位。如骨折块向外向上移位，双拇指推顶方向应向挠侧向下方用力，同时屈肘关节，可使骨折块复位。

2.2 钢针撬拔复位 适用于Ⅲ度骨折。麻醉及体位同前，确定骨块移位方向后，取直径为2.0 mm克氏针1根，穿入骨折块，行反向旋转，矫正旋转移位，使其变为Ⅱ度骨折，施前法复位。如骨折块与肱骨间隙较宽，可用布巾钳钳夹复位：布巾钳一端固定在骨折块上，另一端固定肱骨外髁上，缓缓复位可使骨折块复位至满意。

2.3 穿针固定 助手维持骨折块位置，或布巾钳暂时固定，经骨折块向肱骨远端打入2 枚克氏针，交叉固定，检查骨折块固定可靠，位置满意后，将针尾剪断，留于皮外，石膏托外固定4周，针尾滴酒精3次/d。术后6～8周拔除钢针。

3 治疗结果

疗效评定：优：肘关节伸直障碍，活动比健侧少15°以内，骨折愈合好，无合并症，恢复原工作；良：肘关节伸直障碍，活动比健侧少15°～25°，骨折愈合好，恢复原工作；可：肘关节伸直障碍，活动比健侧少25°～35°，有或无合并症，能从事体力劳动；差：肘关节伸直障碍，活动比健侧少35°以上，能从事一般劳动。本组病例均得到8～18个月随访，平均13个月。按1979年5月青岛关节内骨折会议制定的五级评定法：优33例，良7例，可3例，差0例。

4 讨论

肱骨内髁骨折属于关节内骨折，治疗上要求较高，手法复位后维持固定较困难，切开复位虽然可以得到解剖复位、可靠固定，但可损伤或干扰髁骨折块的血运，可导致肘关节远端骨性膨大，或肱骨内髁发育不良及创伤性关节炎等并发症。

肱骨内髁骨折多为间接外力所致，摔倒时肘关节处于伸展位，手掌触地，应力经尺骨传导致滑车，撞击发生骨折。与此同时不论肘关节接受内翻应力或外翻应力，更易造成偏心的应力集中，或挤压撞击，或牵拉撕裂造成骨折。直接暴力多发生于肘屈位损伤，尺骨鹰咀着地直接撞击发生骨折。骨折块受屈肌总腱及侧副韧带的牵拉，造成向尺侧，尺侧上方或旋转移位。骨折一般始自滑车沟，向内上斜行走行，至相当于髁上骨折内侧缘处。

内侧髁骨折属关节内骨折，治疗上要求较高，应达到解剖复位，固定应牢固，骨折才能愈合和恢复其功能，否则可发生畸形愈合，骨不连接，肘内翻畸形，迟发性尺神经麻痹和创伤性关节炎等并发症［1］。手术治疗虽然可以完全恢复肱骨远端解剖，但可损伤或干扰髁骨块（儿童为骨垢）的血运，可继发肘关节局部骨性结构膨大，或肱骨内髁发育不良，从而导致后期创伤性关节炎的发生。手法复位，因外固定不牢，可在发生移位，我们采取手法复位，及闭式穿针固定，可结和二者的优点，克服二者的缺点，故取得较好的疗效。

单纯外侧移位的Ⅱ度骨折，复位较容易。由于手法整复旋转移位较困难，我们采用钢针撬拔及布巾钳复位，使复位简单化。撬拔时克氏针应垂直旋转轴进针，反向旋转，即可矫正旋转移位。以往整复后采用石膏或小夹板固定，发生在移位率较高，有复位容易，维持固定较难得特点。我们采用经皮克氏针内固定，使固定可靠。

儿童内髁骨折时，应选用较细的克氏针，而且应争取一次成功，以减少对骨骺的影响。手法复位时，用力要轻柔，减少医源性损伤，做到“稳”“准”“巧”。穿针时要注意保护尺神经，穿针时针尖要穿过对侧骨皮质，当针两端与骨皮质接触越紧时，克氏针变形越小，固定越可靠。多次进针易导致克氏针滑脱，并易损伤骨骺造成骨骺早闭或骨骺坏死。用布巾钳钳夹复位时用力要缓慢防止骨折块碎裂。术后应加强针孔区护理，避免发生感染。本法操作简单，骨折复位率高，固定可靠。副损伤小，并可早期行功能锻炼，功能恢复满意，费用低廉等优点。但本法是以闭和复位为基础的，因此存在一定的局限性，对于陈旧性骨折及手法复位不成功的患者需手术治疗。而且我们认为该方法应在X-线监视下操做较安全可靠。

参考文献

［1］ 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社，1998：382.