尺神经血液供应神经前置的解剖学研究

2012-08-17段吉成

中国实用神经疾病杂志 2012年21期

段吉成

湖北郧县人民医院神经内科郧县 442500

1 材料与方法

1.1 实验对象 20具无外伤、无畸形的福尔马林防腐固定成人尸体手标本进行解剖观察。其中男14例，女6例，右手11例，左手9例。年龄22～72岁，平均45.5岁。5具无外伤、无畸形的成人新鲜尸体，其中男4例，女1例，均为右手，年龄24～60岁，平均47.8岁。

1.2 实验仪器游标卡尺（精确度0.02 mm）分：浙江精密光学仪器厂手外科手术器械天津精密光学仪器厂生产的3.5倍放大镜，上述仪器均由我校人体解剖与组织胚胎学教研部提供。

1.3 方法

1.3.1 尺神经外部血供观察：于上臂中上1／3处至前臂中上1／3处，作10～12 cm的弧形切口，沿上臂内侧肌间隔纵行切开皮肤及深筋膜，以充分显露尺神经各支，如妨碍显露，可延长切口。逐层切开显露并修洁尺神经（长度为10～12 cm）深支各肌支，3.5倍手术放大镜解剖观察肘管结构，查找并观察肘部尺神经分支及其血供，沿血管走行解剖至其起始点处。采用游标卡尺测量对尺神经有供养作用的血管自其起点至肱骨内上髁的距离。对尺神经营养动脉的管径、位置、数目、来源、走行长度、吻合情况进行观察。查找相对恒定的方向由深筋膜瓣的基底方向（尺侧）指向游离缘方向（桡侧）的血管为手术所做的深筋膜瓣提供血供的血管。测量数据用（±s）表示。在新鲜尸体上模拟尺神经前移术进行操作，将肘部尺神经及其供养血管充分游离后进行前置，取肘关节内侧切口，以肱骨内上髁为中心，长约16 cm，逐层切开显露并修洁尺神经深支各肌支，在3.5倍手术放大镜解剖镜下解剖游离尺神经及其伴行的尺侧返动脉背侧支和尺侧上副动脉血管束，尺侧上副动脉有两条伴行静脉，与尺神经伴行，联系较紧密，位于尺神经内后侧，手术操作中可较容易的连同尺神经整体从内侧肌间隔分离，注意保护尺侧腕屈肌肌支及臂内侧皮神经分支。如遇影响尺神经前移的程度的高位尺侧腕屈肌运动支，为彻底减去尺神经的压迫因素可分离干支。显微镜下观察尺神经肘管段的血供及神经质地，操作过程中要注意保护好伴行血管及神经营养支。尺侧下副动脉到尺神经的分支可在肱骨内上髁上方4 mm左右找到，该分支多呈较大锐角营养尺神经。如神经较硬，则在显微镜下分外膜剪开尺神经受压部。横行切断部分内侧肌间隔至尺侧下副动脉穿出处，将切口内侧皮瓣游离，显露肱骨内上髁前面的旋前肌群，自近端内侧肌间隔及远端尺侧腕屈肌尺骨起点1.5～2 cm的距离。整体分离尺神经及尺侧返动脉。肘前深筋膜下或肌下可置入地尺神经连同伴行的血管松驰性血管。解剖完成后于肱骨内上髁前外侧皮下前置3条伴行动脉随尺神经。缝合深筋膜及皮下组织数针，被动活动肘关节，检查血管神经束无新的卡压与滑脱。研究该方法的可行性与注意事项，测量带血供尺神经可前置的最大距离。测量工具为游标卡尺。

1.3.2 尺侧上副动脉对尺神经内部血供营养范围的观察：将尺神经在3.5倍手术放大镜解剖镜下自腕部切断向腋部游离，肘上带尺侧上副动脉保留并到尺神经的分支，保持神经外膜的完整，结扎其余动脉分支。采用墨汁灌注肱动脉于尺侧上副动脉的近端发出点，结扎其远端。分别取材自尺神经腕部、手背支、腋部2 mm×2 mm的组织。4%多聚甲醛进行固定，水化，浸蜡，20℃冷冻切片，横、纵切片厚度分别为10、30μm石蜡切片，脱蜡后进行HE染色。光镜下观察神经束内微血管是否墨染。

2 结果

2.1 肘管结构肘管由内、外、前、后4个壁构成，位于肘关节尺侧后方，肘管的前、后和外侧壁由尺神经沟构成，尺神经及其分支，尺侧上副动、静脉通过肘管到前臂。肘管内侧壁由位于尺侧腕屈肌深面的弓状韧带组成。深面有肘关节囊和尺侧副韧带，弓状韧带至尺神经沟底的平均距离（肘管深度）为0.5 cm。

2.2 尺神经外部血液供来源

2.2.1 尺神经外部血供观察：尺神经的营养血管腋部、内侧肌间隔后方、尺神经沟、前臂部。主要由尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支及尺侧下副动脉，其中在内侧肌间隔后方由尺侧上副动脉供应，在腋部由胸外侧或腋动脉的分支供应，在前臂由尺侧返动脉和尺动脉的分支供应，在尺神经沟由尺侧上副动脉与尺侧返动脉后支的吻合支供应［1］。三支动脉与尺神经伴行长度分别为15.0 cm、5.0 cm 和5.5 cm，起点距肱骨内上髁的距离分别为15.5 cm、6.0 cm和5.5 cm，游离后可伴随尺神经跨过内上髁向桡侧前置至少7 cm。

（1）腋部：本组20例标本有5例由腋动脉直接发出一分支进入尺神神经，占25.0%，走行长度2.8～3.9 cm，起始处外径0.7～0.9 mm，其他15侧由胸外侧动脉发出一分支进入尺神经腋部，占75.0%，走行长度3.5～5.2 cm，起始处外径0.6～0.8 mm。（2）内侧斜方肌后方：此区尺神经伴随尺侧上副动脉穿过内侧肌间隔道道后方，在20例标本中，尺侧上副动脉的出现率为100%，起自肩胛下动脉1例，占5.0%；起自肱深动脉者1例，占5.0%，起自肱动脉者18例，占90.0%。距肱骨内上髁15.0～22.5 cm，平均（19.2±2.2）cm。起始出动脉外径0.8～2.5 mm，平均（1.8±0.4）mm，尺侧上副动脉大多在肱骨内髁上方1 cm处与尺神经分离，走行长度15.4～22.9 cm，尺侧上副动脉于肱三头肌内侧头表面下行，位于尺神经后方，发出2～7支动脉垂直进入尺神经，在外膜下分为上行支与下行支。有2根静脉伴行，静脉外径1.0～3.0 mm，平均（1.9±0.3）mm。（3）尺神经沟：本组20例成人尸体手标本中，尺侧返动脉的后支与尺侧上副动脉均吻合，位于尺神经深面。其中8例还有尺侧下副动脉加入此动脉吻合，发出1～2支动脉进入尺神经，占40.0%。尺侧返动脉后支起自尺动脉，起始处外径1.3～1.9 mm，平均（1.6±0.5）mm。尺神经下副动脉起自肱动脉，起始处外径1.3～1.6 mm，平均（1.5±0.4）mm。（4）前臂部：尺神经在前臂中下1／3处发出手背支，此处有尺动脉发出一分支与其伴行转向手背。尺侧返动脉在前臂上1／3发出分支进入尺神经，20例标本中的出现率100%。尺动脉自前臂下中段发出众多分支垂直进入尺神经，在外膜下分为上行支与下行支。（5）肘部前内侧深筋膜瓣血供：此处的深部为尺侧上副动脉和尺侧下副动脉吻合支所处位置，带血供尺神经深筋膜瓣下前置术中解剖中发现尺侧上副动脉和尺侧下副动脉吻合支走行是弧向尺侧，但所作深筋膜瓣游离缘则是弧向桡侧，两者方向相反［2］；均未能在防腐处理标本及新鲜尸体的肘部前内侧深筋膜瓣位置找到符合要求的动脉。因此，本研究认为尺神经松解前置术中深筋膜瓣的设计轴向及横向均不可过长不宜作窄蒂深筋膜瓣，应遵循任意皮瓣的原则。

表1 肘部尺神经相关数据测量结果（cm，±s，n＝22）