2010年某院外科清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析

贾荣娣王美琴

（1 江苏大学附属医院药剂科，江苏 镇江 212001；2 镇江市丹徒区食品药品监督管理局，江苏 镇江 212028）

2010年某院外科清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析

贾荣娣1王美琴2

（1 江苏大学附属医院药剂科，江苏 镇江 212001；2 镇江市丹徒区食品药品监督管理局，江苏 镇江 212028）

目的评估Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性，为规范围术期用药提供参考。方法根据2010年抽查的240例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的应用情况，进行合理性分析。结果外科清洁手术预防性应用抗菌药物，存在高应用率、使用时间长、用法不规范等问题。结论需进一步加大监管力度，规范管理。

Ⅰ类切口手术；抗菌药物；调查分析

抗菌药物的合理应用是目前医院合理用药管理的重点。2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》至今，围手术期预防性应用抗菌药物不合理现象仍然普遍存在。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）重申要严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。今年，《抗菌药物临床应用管理草案》对指导合理应用抗菌药物提出了更加具体的要求。为了解我院清洁切口手术的抗菌药物应用情况，笔者对我院2010年抽查的240例Ⅰ类切口手术的围术期预防用药进行合理性评估，为规范围术期用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选取我院2010年1至12月接受Ⅰ类切口手术的240例患者病例资料，剔除术后感染病历。具体见表1（注：高危因素包括年龄＞70岁、糖尿病、营养不良、免疫缺陷、手术时间＞3h、应用植入物、涉及重要脏器等）。

表1 我院2010年Ⅰ类切口手术患者病例资料

1.2 方法

查阅病历，填写卫生部监测网“手术病人抗菌药物使用情况调查表”，将患者一般信息信息（科室、住院号、姓名、性别、年龄、体质量、入出院日期、住院时间、诊断、肝肾功能）、手术信息（手术名称、手术日期、手术持续时间、切口愈合情况）、抗菌药物使用及术后情况逐项填入调查表，录入计算机，应用Excel进行数据统计、分析。

1.3 评价的标准

参照有关规定[1-3]，并结合我院实际情况，制定具体评价指标与合理性评价标准，判断抗菌药物预防使用合理性。评价内容包括：适应证、药物选择、给药时机、用药持续时间、用量与给药频次、用药途径、术中追加、溶媒选择、联合用药、更换药物等。具体见表2

表2 Ⅰ类切口围手术期应用抗菌药物合理性评价表

2 结 果

2.1 一般资料

总病例数240例，其中男性125例，女性115例，平均年龄3～78岁，平均住院时间10.31d。所有病例手术愈合结果均为甲级，预防结果较好，未出现继发感染。

2.2 抗菌药物使用率

本次调查的Ⅰ类切口清洁手术，212例应用抗菌药物，应用率达为88.33%。

2.3 抗菌药物应用时机、疗程统计

见表3。

表3 围手术期抗菌药物使用时间分布(例数)

2.4 抗菌药物应用种类与频次统计

参考《新编药物学》[4]中的药品分类方法，将本次调查所应用的抗菌药物共分为6类15种。抗菌药物预防应用共320例次，居首位是头孢菌素类252例次（78.75%），用药应用频次列前10位的药品统计见表4。

2.5 不合理用药的表现形式

根据评价标准，对围术期预防用抗菌药物的合理性进行评价，240份病例中，无适应证用药138例，占57.50%；不合理用药共发生417例次，具体见表5。

3 讨 论

表4 应用频次列前10位的药品统计

表5 不合理用药的表现形式及构成比（%）

3.1 抗菌药物应用率过高

清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。在注意严格的无菌技术及细致的手术操作下，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加。②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。④高龄、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。240例Ⅰ类切口清洁手术，预防用药212例，应用率达88.33%，高于卫生部的抗菌药物使用率应＜50%的要求。与2011年4月卫生部颁发《抗菌药物临床应用管理办法（草案）》要求的Ⅰ类切口手术预防用药使用率≤30.00%目标差距太大。用药指征把握过宽，不仅增加了患者经济负担，同时也容易导致细菌耐药的发生。28份Ⅰ类切口清洁手术围手术期未使用任何抗菌药物，术后恢复良好，说明“不预防用抗菌药物容易切口感染”的观念是不正确的。临床应根据《原则》精神摈弃过分依赖抗生素的经验用药，严格根据预防用药指征用药。

3.2 预防应用抗菌药物的最佳时机大多合理，但疗程较长

预防用抗菌药物首次给药在术前0.5～2h内或麻醉开始时，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度。从表3中可见，本次调查的病例中大多首次用药在术前0.5～2h内，对给药时机把握较准确，但仍有29例未在最佳预防用药时间内给药。术前开始用药时间过长，难以保证手术伤口暴露时的有效浓度；术后用药错过了用药的最佳时机，难以达到预防感染的目的。手术预防用抗菌药物一般应短程应用，对一般的择期手术，预防用药24h即已足够，个别情况可延长至48h。但本次调查的清洁手术预防用药时间的平均用药时间为5.3d（不包括序贯口服的疗程）。大量的研究证明，术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率，反而会增加细菌耐药的可能，造成医疗资源不必要的浪费。

3.3 抗菌药物选择有待进一步规范

根据相关文件的选药原则，Ⅰ类切口预防围手术期感染应针对金黄色葡萄球菌选择疗效确切、不良反应少及价格相对低廉的品种。我院预防性应用抗菌药物以头孢菌素类为主。表4显示，本次抽查的病例大多数选用了一、二代头孢菌素，但主要以新、贵品种为主，不能排除医务人员的利益行为驱使。因此，在用药品种的选择还有待进一步规范。在神经外科清洁手术中，正常脑膜条件下，大多抗菌药物不能通过血脑屏障，因此，宜选用易透过血脑屏障的药物。克林霉素由于不能透过血脑屏障[5]，不宜作为脑外科预防用药。腹外疝和甲状腺手术主要致病菌为金葡菌，氨曲南为单环β-内酰胺类，由于氨曲南仅对革兰阴性需氧菌有效，对革兰阳性 菌无效，因此用于预防以上Ⅰ类切口手术感染无效。

3.4 用法用量使用不规范

头孢菌素、青霉素和其他细胞壁活性药物属时间依赖型抗菌药物，杀菌活性并不取决于血药浓度的峰值，而是取决于血药浓度超过最小抑菌浓度（MIC）的的持续时间。因此可采用小剂量、短间隔（即一日多次）的给药方法。本次调查发现，我院医嘱使用频次大多符合规定，但使用过程不规范，部分医嘱尽管Bid给药，但间隔时间仅1～2h，无法保证最低抑菌浓度的持续时间，与每日给药一次几乎无实质区别。规范用药行为的同时，应加强护理人员合理使用抗菌药物知识宣教。

3.5 给药途径问题

抗菌药物的预防给药途径一般认为采用静脉给药效果较好，我院外科几乎均采用抗菌药物加入生理盐水或葡萄糖中静脉滴注给药的方式。目前，国内或国际上尚没有一个统一的眼科手术预防应用抗菌药物指南。由于多数抗生素对眼的穿透性有限，全身用药只有ß-内酰胺类药物和喹诺酮类药物有一定的穿透能力，所以不是眼科预防用药的重点。眼科Ⅰ类切口手术，属于清洁切口，适当的局部用药可以减少眼睛微环境的细菌数量，使手术时进入切口和眼内的细菌达到最少，起到预防术后感染的目的。外眼手术很少发生术后感染，只需要标准的术前消毒和铺巾即可，很少预防性应用抗生素，但如果有高危因素比如手术时间较长、手术有大量坏死组织等情况也可酌情应用[6]。我院调查的24例眼科手术，全部长时间静脉使用抗菌药物，有的患者多种眼液同时使用，术后联用眼液情况较为混乱。

4 结 论

调查表明，我院围术期抗菌药物使用率仍居高不下，术后预防使用时间过长，主要原因是外科医生对医院消毒技术、手术过程、无菌操作存在种种顾虑，害怕出现医疗纠纷。在用药过程中仍存在很多不规范之处，医院应加强对合理应用抗菌药物的宣传和督察，正确引导围术期抗菌药物向合理化发展，以减少细菌耐药的产生及卫生资源的浪费。

[1]卫生部.国家中医药管理局,总后卫生部.《抗菌药物临床应用指导原则》[Z].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称卫办医政发〔2009〕38号文件)[S].2009.

[3]中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.

[4]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版 北京:人民卫生出版社,2007.

[5]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) Ⅻ-神经外科感染的防治[J].中华外科杂志2004,42(13):823-825.

[6]Spaeth GL著,谢立信译.眼科手术学-理论与实践[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:26.

R978.1

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1671-8194（2011）23-0275-03