胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞病例分析并文献复习

张丽华，陈丽娟，王振征

伴有破骨细胞样巨细胞 （osteoclast-like giant cell，OGCs）的肿瘤非常少见，它可以发生在许多器官如胰腺[1]、乳腺[2]、胆囊[3]、肾盂[4]等。 伴有破骨细胞样巨细胞的胃癌（gastric carcinoma with osteoclastlike giant cells）更为罕见，迄今为止有文献报道的共有10例[5-11]，其中绝大部分为腺癌样分化。本例为胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者，男，37岁。有14年乙型肝炎病史，半月前进食后出现上腹部疼痛不适，伴有烧心、发热；10 d前进食后上腹部不适加重，同时伴柏油样便，无反酸、恶性、呕吐、腹胀等不适。查体：贫血貌，左侧肋缘下扪及一约15 cm×15 cm质硬包块，界限不清，活动度差，轻压痛。胃镜检查所见：胃体前壁及小弯侧见巨大溃疡，表面覆污苔，延及胃角，胃腔变形，无法窥清全貌。病理活检结果：胃体小弯侧及前壁恶性肿瘤，建议做免疫组织化学明确分类。于3 d后行开腹探查术，发现肿物位于胃小弯侧并与周围组织粘连，肝脏见一灰白结节，怀疑为转移灶。手术切除治疗意义不大，经家属同意切除部分胃及肝脏肿物送检。

1.2 方法 标本经甲醛固定，常规石蜡切片、HE染色、光镜观察，选择有代表性的蜡块连续切片行免疫组织化学染色及特殊染色，由高年资病理医师复查确诊证实。

免疫组织化学采用 SP法检测。CK、CD68、EMA、CK7、CK20、CK8/18、Vimentin、CD117、CD34、SMA、S-100抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，操作按说明书进行。

2 结 果

2.1 大体检查 胃镜标本：灰白灰红色小组织5块，大者 0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm，小者 0.2 cm×0.1 cm×0.1 cm。手术标本：胃肿瘤呈灰白灰红色不规则组织1块，大小3 cm×2 cm×1 cm，切面灰白暗红色，部分呈灰黄灰褐色细颗粒状，实性，质硬；肝肿瘤呈灰红灰褐色不规则组织1块，大小1.5 cm×0.8 cm×0.6 cm，切面灰褐色，实性，质中。

2.2 镜下观察及免疫组织化学染色结果 胃镜标本：肿瘤细胞排列成实性巢状，细胞呈梭形、多角形，胞浆嗜碱性，核深染，可见病理核分裂象，部分细胞可见明显的细胞浆内空泡，未见明显腺泡样结构及多核巨细胞（图1-a）。手术标本：胃肿瘤大部分由单核细胞及破骨细胞样巨细胞组成，可见大片的出血及坏死，单核细胞弥散分布或多个细胞排列成实性条索状、巢状，未见明显的腺泡结构，细胞异型性明显，呈梭形或多角形，细胞核卵圆形、梭形，核仁明显，可见病理核分裂象；破骨细胞样巨细胞不均匀散在分布于单核细胞中，细胞多核，3～20个，核较小，核仁明显，胞质嗜碱性，未见吞噬现象（图1-b）；少量散在分布的淋巴细胞和浆细胞；免疫组化染色结果：CK、CK8/18、EMA、Vimentin（单核细胞+；图2-a），Vimentin、CD68、CD45（巨细胞+；图2-b），CD34、CD117（-），S-100（-），SMA（-）。 肝肿瘤大部分由高度不规则的腺体组成，局部可见多个细胞排列成条索状及单个细胞孤立排列，细胞异型性明显，呈梭形、多角形，细胞核卵圆形、梭形，核仁明显，可见病理核分裂象，未见典型多核巨细胞（图1-c）。

2.3 病理诊断 穿刺标本：胃体小弯侧及前臂恶性肿瘤，建议做免疫组织化学明确分类。手术标本：胃肉瘤样癌伴有破骨巨细胞反应；免疫组织化学染色结果：CK、CK8/18、EMA、Vimentin （肿瘤细胞+），Vimentin、CD68、CD45 （ 巨 细 胞 + ），CD34、CD117（-），S-100（-）、SMA（-）。 肝标本查见低分化腺癌。

图1 胃肉瘤样癌伴有破骨巨细胞反应（HE染色）

图2 免疫组化染色标本（DAB显色）

3 讨 论

3.1 临床表现及病理组织学表现 胃癌伴破骨细胞样巨细胞极为罕见，笔者回顾了相关文献，共有10例报道[5-11]，并且绝大部分为低分化腺癌。迄今为止未见胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞病例报道。

胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞的临床表现与胃镜表现与有文献报道的10例胃癌伴破骨细胞样巨细胞基本相同，都会出现上腹部的疼痛不适，伴或不伴反酸、恶心及呕吐，大多数伴有柏油样便；贫血貌，血红蛋白减少，腹部柔软有时可触及腹部质硬包块。胃镜检查可见巨大溃疡或菜花样肿物，周围胃壁僵硬黏膜皱襞消失。但显微镜下，肿瘤由两种成分构成，单个核细胞及破骨细胞样巨细胞。单个核细胞呈梭形或多角形，弥散分布或排列呈实性巢状或不规则腺泡样,细胞异型性明显，细胞核与破骨细胞样巨细胞的核明显不多，多为1个，増大且深染，形状不规则，病理核分裂象多见。破骨细胞样巨细胞散在其中，细胞多核，约2～30个，细胞核规则，异型性不明显，有明显核仁，无核分裂象，无吞噬现象。

免疫组织化学为诊断胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞的金标准。两种细胞的免疫组织化学染色CD117、CD34、SMA、S-100 均为 （-）， 单个核细胞CK、CK7、CK20、CK8/18、Vimentin （+ ）、CD68 （- ） 提示上皮及间叶来源。破骨细胞样巨细胞与单个核细胞相反，CD68、Vimentin （+），CK、CK7、CK20、CK8/18（-）考虑为组织细胞来源。

本文患者为39岁男性，显微镜下肿瘤由两种细胞组成，肉瘤样癌的主要组成成分单个核细胞，以及破骨细胞样巨细胞。另外在对其进行剖腹探查时发现肝转移，显微镜下为中分化腺癌。有文献显示，胃肉瘤样癌的转移灶可为完全的癌、肉瘤或两者都有[12]。本例为癌样转移灶，未见梭形细胞及破骨细胞样巨细胞。

最近有研究认为在伴破骨细胞样巨细胞的胃癌中，只有单个核细胞为肿瘤细胞，破骨细胞样巨细胞为肿瘤或者机体应对肿瘤刺激所产生的相关趋化因子诱导分化产生的反应性细胞，为非肿瘤成分[10]。没有核分裂象是证明破骨细胞样巨细胞良性特征的重要证据之一。

胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞的鉴别诊断非常复杂。没有明显上皮样分化特征的单个核细胞很难与梭形细胞肉瘤和黑素瘤区分。CK与EMA免疫组织化学染色有助于鉴别但特异性不高。Lewis等[13]证实p63染色阳性程度更强，敏感性更高，故可以把p63作为梭形细胞肿瘤中上皮样分化的标志物。此外，胃间质肿瘤可以通过CD34、CD117（+）与胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞相鉴别。

因为肿瘤还有另一种细胞成分破骨细胞样巨细胞，因此需要与以下几种肿瘤相鉴别：①巨细胞癌：是一种以未分化的大细胞为特征的恶性上皮源性肿瘤，癌细胞呈单个或小巢状排列，细胞巨大，多形性明显；含有单个或多个异型性核，多偏位；1个或多个核仁，偶见核内包涵体；免疫组化染色显示上皮特征，CK（+），EMA 及 Vimentin也可呈阳性；有些巨细胞癌可显示神经分泌分化特征，而胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞中的巨细胞免疫组化染色CD68（+）、CK（-）；②骨巨细胞瘤：Toshiaki Saeki曾报道了1例伴破骨细胞样巨细胞的胃癌发生骨转移，需要与骨巨细胞瘤相鉴别，后者光镜下由单核基质细胞及多核巨细胞组成，多核巨细胞大多有单核基质细胞融合而成，基质细胞中常见核分裂，是主要的肿瘤成分，多核巨细胞分布均匀，巨细胞的核与基质细胞的核相似，巨细胞体积大，核数目多可达50～100个，染色质疏松，有1～2个小核仁，核分裂象可见但没有病理核分裂象。在伴破骨细胞样巨细胞的胃癌中多核巨细胞呈灶性分布，巨细胞体积较小，核数目少，且其中的单核肿瘤细胞免疫组化显示上皮标志阳性；骨巨细胞瘤有典型的X线影像特征：偏心性、膨胀性溶骨性病变，周围缺乏反应性骨硬化，溶骨区呈多房状；两者的鉴别诊断要密切结合影像学资料及免疫组织化学染色。

3.3 治疗预后 伴破骨细胞样巨细胞的癌，因巨细胞的良性表现其侵袭性比经典的癌要弱，预后好。迄今为止，未见胃肉瘤样癌伴破骨细胞样巨细胞的报道，因此其诊断需要更多的病例报道及大量的后续研究。手术切除联合放、化疗是目前最主要的治疗手段。本文患者随访至今尚生存。

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