经后路全脊椎切除重建术治疗腰椎肿瘤的疗效观察

石浪滔，蒋 林，蒋成明，向伟能，周 赟，唐 烨

（长沙市第一医院脊柱外科，湖南 长沙 410005）

经后路全脊椎切除重建术是目前公认的治疗腰椎肿瘤的一种有效方法[1]，在此基础上，有学者提出全脊椎整块切除重建术(TES)能更好地降低局部肿瘤复发率，理由是保证足够的外科边界的脊椎肿瘤整块切除，减少了肿瘤细胞的播散机会[2-5]。对这些术式，我们都进行了运用，部分病例成功行整块病椎切除，部分病例因出血多、操作难度大仍只能作分块全病椎切除。所有患者都获得了较为满意的近期疗效，无明显手术并发症发生，远期疗效还需继续随访。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年1月～2010年6月，共10例腰椎肿瘤患者接受了后路一期全脊椎切除重建术。其中男6例，女4例，年龄16～73岁。临床表现均有腰背部疼痛症状，进行性加重的单或双侧下肢麻木、乏力，3例出现不能行走，1例大小便失禁，体查有病椎部压叩痛，2例后突畸形，术前均有程度不一的神经根痛和/或不全瘫表现，下肢肌力Ⅱ-Ⅳ级。经X线平片、CT、MRI检查，都有椎体溶骨性破坏，均为单节段椎体累及，根据影像显示的肿瘤侵犯范围进行Tomita脊柱肿瘤外科分期，2例病变局限于椎体(间室内)，8例侵犯至椎管内或椎旁(间室外)，其中2型2例，3型1例，4型4例，5型2例，6型1例。全身骨扫描未见其他骨骼受累。病理诊断未明者，术前在CT诱导下经椎弓根穿刺活检明确诊断，原发性肿瘤6例，其中骨巨细胞瘤4例，尤文肉瘤1例，神经鞘膜瘤1例，转移性肿瘤4例，其中消化道转移性腺癌3例、肾透明细胞癌1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

常规全身检查排除肝、肺等重要脏器转移。严格掌握手术适应征，选择原发性肿瘤患者和孤立性转移瘤患者，存在挽救脊髓神经功能的急迫性，评估患者至少术后能存活1年以上。对全身情况欠佳者给予支持治疗以提高手术耐受性。有条件尽量术前介入行肿瘤血管造影，同时行血管栓塞，以减少术中出血，本组3例进行了肿瘤血管栓塞。

1.2.2 手术方法

手术均取后正中切口入路，以病椎为中心，充分暴露病椎及病椎上下各1～2个椎节的椎板和关节突，并于病椎上下各1～2个椎节的椎弓根安置4或8枚椎弓根螺钉。采用上下各1个椎节4枚椎弓根螺钉固定时，置钉要略超出椎体前方骨皮质而达到双皮质固定的目的，增加螺钉稳定性。对病椎附件无累及的病例可分块切除椎板和上下关节突，对附件有累及的病例在截断双侧椎弓根后整块切除椎板附件，椎弓根断面立即以骨蜡封闭，注意无瘤技术操作以及保护脊髓和神经根。观察病椎上下椎间盘及椎体两侧组织侵犯情况，如为Ⅳ型以下未扩散到周围软组织可作骨膜下剥离，显露病椎和上下椎两侧及前方，如为Ⅴ型以上，显露从病椎上下正常椎开始逐步至病椎，沿病变组织外侧作分离，尽量获得外科边界切缘以利整块切除。当病椎与周围组织完全分离后，预弯固定棒连接一侧椎弓根螺钉并固定，以保持切除病变椎体时脊柱的稳定，以弧形骨刀绕脊髓前方，从远离病椎端切断病椎上下椎间盘及前、后纵韧带，若病椎与硬膜有粘连予以轻柔剥离，将整块分离的游离病椎从侧方旋转取出。操作过程中要特别注意保护周边大血管、脊髓神经等重要组织。如果在作整块切除时出血量大、因病灶太大等原因操作非常困难，为缩短手术时间、减少出血，避免重要组织损伤，保证手术安全，不强求整块切除。分块切除操作相对易化、快速、安全，脊髓和神经根损伤风险小，缺点是手术野易被肿瘤细胞污染而导致播散，因此要特别注意无瘤技术，尽量分大块作边缘切除，及时抽吸，巧用纱布垫发挥其隔离作用，既保护周边重要组织，又可减少肿瘤细胞播散，还可以压迫止血，切除病椎后用蒸馏水浸泡伤口2～3 min以灭活瘤细胞，清理上下椎至终板骨质，测量上下椎体间距，选择合适长度钛网，其内充填自体髂骨、人工骨或骨水泥，置于上下椎体间。紧固一端钉棒连接，适度加压后再紧固另一端钉棒连接，使置入的钛网嵌紧。注意保持脊髓在松弛状态，重建腰椎前、后柱矢状面稳定性和生理曲度，放置引流，关闭切口。

1.2.3 辅助治疗

术后根据肿瘤的病理性质给予及时有效的辅助治疗，如全身化疗、局部化疗、放疗等手段，以提高疗效，避免肿瘤复发。重建未达骨性融合等情况下可穿戴支具保护脊柱稳定性。

1.3 观察指标

于术前及术后6个月时评估患者局部疼痛和神经功能恢复情况，疼痛采用VAS评分，神经功能采用Frankel分级进行评定。随访中定期复查X线片及CT、MRI，观察肿瘤是否局部复发、植骨融合及脊柱稳定性情况。

2 结果

2.1 围手术期情况及预后结果

本组10例腰椎肿瘤患者Tomita分期2-6型，术前3例行肿瘤血管栓塞，手术时间190～380 min，平均255 min，失血量2500～9000 mL，平均4560 mL。3例采用了整块切除方式。未出现脊髓、神经根及重要血管损伤等相关并发症。随访6～36月，平均24.6月。术后近期疗效较满意，局部疼痛和神经症状有不同程度恢复和改善，VAS疼痛评分术前平均8.4分，术后6月时平均2.3分，平均下降6.1分。术前有神经根症状者术后6月均基本消失，有脊髓功能障碍者1例由Frankel B级恢复至C级，1例由B级至D级，其余均恢复至E级。1例消化道转移癌患者术后18个月因多器官转移功能衰竭死亡，1例肾透明细胞转移癌患者局部复发并其他节段多处转移，带瘤生存，其他末次随诊时局部无肿瘤复发，X线片示植骨生长良好、大部分融合，无重建椎前后柱松动、移位、失稳等现象。见表1。

表1 10例后路一期腰椎肿瘤全脊柱切除患者情况

2.2 典型病例影像学

从图1可见，术前X线可见L2椎体骨质破坏；图2显示，术前CT显示骨质破坏已突破椎体间室壁，累及一侧椎弓根；图3、4可见，术前MRI可见骨质破坏，病灶向周围生长并椎管内占位，对脊髓硬膜囊产生压迫；图5显示，术前血管造影可见肿瘤血管非常丰富；图6中可见术前行肿瘤血管栓塞后肿瘤血管浓影消失；全脊椎切除、钛网内植骨重建、少节段内固定术后X线显示病灶已清除，内固定牢固，结果见图7；从图8可见，术后6月X线示重建椎稳定、植骨生长良好且部分融合，无局部复发征象。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

3 讨论

腰椎肿瘤分为原发性和转移性两大类，原发性肿瘤多发于年轻人，而转移性多发于老年人，其中原发性肿瘤和孤立性转移肿瘤患者具备手术适应征。随着脊柱外科技术的发展，对这类腰椎肿瘤患者的治疗，已经形成手术彻底切除肿瘤、环脊髓硬膜减压、重建脊柱稳定性的基本治疗原则[6]。

术式选择和术中应注意的问题：全脊椎切除分为分块切除术(piecemeal resection)和 TES，TES是由Tomita首先报告后获较多学者认同的一种术式，由于每个椎节是一个独立的解剖学间室，可作为阻挡肿瘤生长的屏障,完整病椎整块切除较大可能获得边缘性甚至广泛外科边界，并最大可能减少肿瘤对周围组织的污染，在彻底切除肿瘤和预防肿瘤局部复发方面具有优势[6]，本组3例患者行了TES，术中整块切除病椎，使瘤细胞污染术野的机会大大降低，较大可能地防止了肿瘤播散，得到满意疗效，是比较理想的术式。不过笔者同时认为，可以追求但不可强求每例患者均行TES，因为脊椎的解剖特点决定其很难整块切除，有人认为只能尽量行整块切除，因为要保留脊髓或神经根时很难完成手术，而仍需作分块切除或广泛刮除[7]。TES手术操作难度大，创伤相对较大，失血较多，需具体分析个例的耐受性、肿瘤范围和大小、出血量和血源准备、医师经验等因素灵活运用，对整块切除操作难以顺利完成而出血量极大、肿瘤深度软组织浸润、对大血管、脊髓等重要组织产生较大损伤风险、极易引发严重并发症等情况下，仍应选择分块切除。切除时尽量分大块作边缘切除，用好纱布垫隔离、抽吸器及时抽吸、注意无瘤技术操作、肿瘤切除后以蒸馏水浸泡伤口是防止肿瘤污染播散的重要手段。出血量大是腰椎肿瘤手术的一大难题，影响操作并对患者生命带来很大风险，术前作肿瘤血管造影并栓塞，可明显减少术中出血量，为操作提供较清晰视野，本组有3例术前行了肿瘤血管栓塞，术中出血量相对较少。有人认为术前选择性腰动脉栓塞可有效减少术中出血，提高手术成功率，降低手术危险性[8]。

重建方式选择方面争论较多。有学者通过尸体标本的稳定性测试，认为前方人工椎体+后方椎弓根钉棒系统、前方人工椎体、钢板+后方椎弓根钉棒系统、前方骨水泥-螺钉复合体+后方椎弓根钉棒系统固定三者稳定性无明显差异[9]。有学者认为由于一期后路全脊椎切除不能同时在前方进行固定，为加强脊柱稳定性，多采用病椎上下多节段椎弓根螺钉固定，以上下各两个节段固定较多[4]，本组有3例只在病椎上下各一个节段固定，所置入椎弓根钉要求略超出椎体前缘骨皮质，达到双皮质固定从而加强了稳定性，术后固定效果良好，未发生脊柱失稳，这样减少了固定节段，可减少手术创伤和术中出血，保留更多的运动单元，还减轻了患者的经济负担。前柱重建一般以钛网+植骨或钛网+骨水泥，一般年轻患者、良性或低度恶性患者以钛网+植骨，以求骨性融合。而对老年转移性肿瘤、恶性程度高、预期寿命不会很长对远期稳定性要求不高者可以钛网+骨水泥重建，可避免取自体骨的创伤，还可利用骨水泥的热释放和细胞毒作用对瘤细胞产生一定杀灭作用，破坏局部神经末梢产生止痛效果。本组内固定均无松动，包括病椎上下仅单节段固定者，均获得稳定的重建。

本组10例患者均获得较满意的近期疗效，疼痛症状明显缓解，脊髓神经功能有较大程度改善。除术中大失血外无其他严重并发症发生。虽然1例转移癌患者术后18月死亡，但改善了其生活质量，1例肾透明细胞转移癌术后12月局部复发并有其他节段转移，短期生活质量也得到改善。其余患者末次随访时未见局部肿瘤复发。笔者认为争取无瘤手术切缘的全脊椎整块切除、分块切除方式中注意无瘤操作技术，是避免肿瘤局部复发的重要因素，配合及时有效的辅助治疗如全身化疗、局部化疗、放疗等，可提高疗效。

总之，一期后路全脊椎切除重建术，是一种治疗腰椎肿瘤可行的有效方法，具体切除术式、重建方式等选择要根据病例特点、医疗条件、医师经验等因素灵活运用，不断总结、发展，以进一步提高疗效。

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