术前胆道引流对胰十二指肠切除术术后的影响

吕 湖，肖玉芳

（湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200）

壶腹周围的恶性肿瘤(包括胰头癌、胆管远端癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌)常见的临床表现是梗阻性黄疸，系肿瘤压迫肝外胆道，使胆汁不能顺利进入肠腔,从而引起瘙痒、胆管炎、吸收障碍，并导致营养缺乏、体重下降和进行性肝功能衰竭以及其他一系列病理生理紊乱。胰十二指肠切除术(pan-creaticoduodenectomy,PD)为目前的主要治疗手段之一。但是主要的手术后并发症如出血、胰瘘、胆瘘、吻合口瘘等在较多的研究中被认为与黄疸密切相关。理论上，PD术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)被认为有利于减轻黄疸，缓解瘙痒症状和避免肝功能衰竭，改善患者耐受性,减少手术风险和各种并发症。但是，长期以来国内外对恶性梗阻性黄疸的患者是否应该进行术前胆道引流，一直存在争议[1-3]。本文对湖南师范大学附属湘东医院2004年7月～2010年9月136例行PD的病例资料进行回顾性分析，以探讨和评估PBD对PD的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

136例患者根据术前有无行PBD分为PBD组、非PBD组。其中PBD组46例,男性27例,女性19例;年龄47～81岁,中位年龄53岁;术前平均总胆红素 (187.2±54.3)μmol/L。非PBD组90例,男性70例,女性20例;年龄41～83岁,中位年龄55岁；术前平均总胆红素 (163.2±43.7)μmol/L。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学差异(P＞0.05)。术前平均胆红素水平PBD组与非PBD组比较无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

136例患者均行胰十二指肠切除术,胰胆肠重建方式均采用Child法。PBD组32例X线下或B超下经皮经肝穿刺胆道置管引流 (PTCD)，11例行内镜下逆行性胆管内引流术 (ERBD)，3例行内镜下自膨记忆钛镍合金金属支架引流术(EMBE)。胆道引流时间3～23 d,平均10.5 d，胆汁引流量90～1100 mL,大部分为 90～450 mL。

1.3 术后病理诊断

PBD组中恶性病变39例(84.78%)，良性病变7例(15.21%);病理诊断为胰腺癌21例，胆管下端癌11例，十二指肠乳头腺癌7例，十二指肠乳头炎4例，十二指肠乳头腺瘤3例。非PBD组中恶性病变77例(85.55%)，良性病变13例(14.44%)；病理诊断为胰腺癌24例，胆管下端癌21例，十二指肠乳头腺癌29例,十二指肠乳头绒毛膜癌3例，十二指肠乳头炎5例，胆总管远端腺瘤3例，慢性硬化性胰腺炎3例。两组患者良恶病变构成比比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 观察指标

术前胆道引流效果、两组手术时间、术中出血量及并发症发生情况。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前胆道引流效果

PBD组术前平均总胆红素(187.2±54.3)μmol/L，术后平均总胆红素(103.2±33.3)μmol/L。手术前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组手术时间、术中出血量比较

两组胰十二指肠切除术平均手术时间及平均术中出血量无显著差异 (P＞0.05),见表1。

表1 两组手术时间、平均术中出血量比较(mean±SD)

2.3 两组术后并发症情况

非PBD组并发症发生率与PBD组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组并发症发生情况见表2。31例术后并发出血者中11例死亡，17例保守治疗，3例行再次手术止血。11例胰瘘中死亡4例，4例经抑制胰酶分泌，腹腔冲洗引流治疗。胆瘘、吻合口瘘及胃瘫病例均经禁食、胃肠外营养、持续腹腔引流冲洗治疗。

表2 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

梗阻性黄疸的患者常伴有肝、肾功能的损害，术后容易发生肝、肾功能衰竭、应激性溃疡、腹腔感染等严重并发症。唐春等[4]发现梗阻性黄疸能使小鼠肝脏内mtDNA水平降低,进而导致肝脏线粒体功能受损,引起肝功能损害。曹利平等[5]在研究梗阻性黄疸对PD的影响时发现,重度黄疸患者术中出血量、术后消化道出血发生率均高于轻中度黄疸患者,而术后肾功能衰竭发生率亦明显高于轻中度黄疸及非黄疸患者,因此认为梗阻性黄疸是PD的危险因素之一。因此术前胆道引流使胆红素降到正常水平，对改善肝功能，提高患者对大手术的耐受力有一定的作用。但术前引流需要一定的时间，这样有可能延误手术时机，造成恶性肿瘤的侵袭、转移。但有文献报道认为只要有效减少减黄操作的并发症，术前胆道引流则对患者有益[6]。本研究也表明胆道引流可以通过改善梗阻性黄疸导致的肝脏血循环障碍，促进患者肝功能好转。

既然梗阻性黄疸对行PD术患者具有不利影响，那么行PBD手术是否可以降低PD的风险？国内外学者仍然存在争议。Marcus等[7]认为术前减黄可以改善患者一般状况,并减少术后并发症的发生。Tsai等[8]回顾性总结已发表文献中2391例PD资料,其中1516例行PBD，两组术后病死率和总体并发症发生率无显著差异,且PBD组伤口感染率显著增加。王季堃等[9]报道相对于未行PBD者，术前减黄治疗可以显著降低术后并发症发生率。而陈东等[10]则持相反观点。本研究中，PBD组胆红素水平较前降低明显(P＜0.05),说明PBD具有确切治疗效果。但对平均手术时间和术中出血量均无明显影响，既没有减少手术时间和书中出血量，但也没有明显增加手术难度，使手术时间与书中出血量增加。目前国内常用的 PBD措施(EST、ENBD、ERBD、EMBE等)均在不同程度上破坏了十二指肠乳头的功能，使胆道逆行感染的概率大大增加，同时异物的置入又增加了胆道出血的风险。胆总管支架置入/置管引流2周以上则胆道感染和出血的风险将进一步增加,一旦出现感染也必将增加手术的难度,甚至有些患者因此失去了手术机会。本研究中，相对于非PBD组，PBD组并未明显降低术后并发症总发生率(P＞0.05)，说明目前PBD不能有效改善梗阻性黄疸患者的预后。

虽然PBD手术效果确切，但是引流后的手术时机问题,目前也无统一标准。一方面，若引流时间太短，则实现不了减黄的目的；另一方面,若引流时间太长，则可能会延误手术时机。但肝功能要在引流胆汁降低胆道压力后至少4～6周才能恢复正常。目前通过应用改善肝功能的相关药物和全胃肠外营养及完善围术期处理，可在一定程度上弥补梗阻性黄疸对机体的不利影响。在本研究PBD组中，有5例尽管每日胆汁引流量在250～300 mL，但总胆红素在胆道引流后反而升高，术后仍持续高胆红素血症，其中2例发生术后感染，1例于术后1个月死亡。这提示术前虽进行有效胆道引流但减黄效果不满意者肝脏功能储备差，最好继续减黄，直至正常后再手术。

综上所述，认为PBD不能耐受手术或晚期肿瘤已经丧失手术机会的黄疸患者还是适用的,对于可行手术治疗的患者,在积极改善肝功能和一般状况的基础上早期行PD手术则更有意义。此外,PBD手术所用材料价格相对昂贵,因此早期行PD手术治疗还可以在一定程度上降低医疗费用。

[1]沈魁.恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊和方法[J].中华外科杂志,1991,29:56-57.

[2]Aly EA,Johnson CD.Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice[J].Dig Surg,2001,18(2):84-89.

[3]dos Santos JS,Júnior WS,Módena JL,et al.Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection[J].Hepatogastroenterology,2005,52(61):45-47.

[4]唐春,别平,李昆,等.梗阻性黄疸大鼠肝细胞线粒体DNA损伤的定量研究[J].第二军医大学学报,2007,28(1):48-52.

[5]曹利平,陈佰文,彭淑牖.黄疸对胰十二指肠切除术的影响分析[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(7):444-446.

[6]Sewnath ME,Karsten TM,Prins MH,et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice [J].Ann Surg,2002,236(1):17-27.

[7]Marcus SG,Dobryansky M,Shamamian P,et al.Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancies[J].J Clin Gastroenterol,1998,26(2):125-129.

[8]Tsai YF,Shyu JF,Chen TH,et al.Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy[J].Hepatogastroenterology,2006,53(72):823-827.

[9]王季堃,乔世峰.胰十二指肠切除术前胆汁引流利弊的探讨[J].临床医学,2004,24(6):34-35.

[10]陈东,梁力建,何耀彬,等.术前减黄对低位胆道恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术的影响[J].中华普通外科杂志,2007,22(2):119-122.