外伤性癫痫法医学评定100例分析

2011-09-26张运阁李春晓管国富吕铭蔡剑虹程荷英

中国司法鉴定 2011年2期

关键词：法医学外伤性脑电图

张运阁，李春晓，管国富，吕铭，蔡剑虹，程荷英

（常州市德安医院司法鉴定所，江苏常州213003）

外伤性癫痫法医学评定100例分析

张运阁，李春晓，管国富，吕铭，蔡剑虹，程荷英

（常州市德安医院司法鉴定所，江苏常州213003）

目的探讨颅脑外伤后癫痫的法医学评定要点，提出外伤性癫痫的法医学评定依据。方法对100例颅脑损伤后癫痫患者门诊及住院病历，结合临床脑电图（EEG）结果、CT片、MRI片等影像学资料，进行了回顾性分析。结果依据GBl8667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准有关颅脑损伤后癫痫发作类型、发作频率的相关条款规定，Ⅲ级伤残8人，Ⅴ级伤残10人，Ⅶ级伤残22人，Ⅸ级伤残40人，Ⅹ级伤残20人。误工期限、营养期限和护理期限评定结论时间长短差异较大，具有个体化特征。结论外伤后癫痫常继发于严重的颅脑损伤，其发作特点决定于颅脑外伤的部位和程度，外伤性癫痫法医学鉴定必须以外伤史及既往史为基础，结合电生理及影像学检查，综合癫痫发作类型、频率及药物控制情况作出正确的伤残等级及误工期限、护理期限、营养期限的鉴定结论。

法医临床学；颅脑外伤；癫痫；伤残等级；误工期限；护理期限；营养期限

Abstract：Objective To study the forensic assessment points about traumatic brain injury induced epilepsy，and to provide a basis for forensic assessment.Methods Data from 100 cases with traumatic brain injury induced epilepsy，including outpatient and inpatient medical records，clinical EEG，CT and MRI films，were collected and statistically analyzed.Results According to the statements on the type and the frequency of epileptic seizures in“standard for impairment assessment in road traffic accidents”（GBl8667-2002），3rd grade injury was sustained in 8 cases，5th grade injury in 10 cases，7th grade injury in 22 cases，9th grade injury in 40 cases and 10th grade injury in 20 cases.Assessments of the loss of working time，nursing time and nutrition time were quite different，showing individuality aspects.Conclusions Traumatic epilepsy was secondary to severe traumatic brain injury，the nature of the attack depended on the location and extent of brain injury.Right conclusions of the disability grade need full consideration of the trauma and past history，electrophysiological and imaging examination results，seizures type，frequency and drug control situation.

Key words：forensic clinical medicine；brain injury；epilepsy；disability identification；loss of working time；care time；nutrition time

颅脑损伤在法医临床学鉴定中较为常见，其病理机制较为复杂，时有遗留肢体运动功能障碍、精神障碍，乃至引发癫痫等后遗症。各种类型的颅脑损伤都有导致癫痫的可能，而且损伤后癫痫发作的时间及发作类型也各不相同[1]。目前法医学文献中对外伤性癫痫的论述较少，临床诊断亦缺少统一标准，因此，颅脑损伤后所致癫痫的伤残等级的鉴定及其误工、护理、营养期限的评定是法医临床学中一大难题，鉴定结论易引发争议。本文对我所2007～2009年鉴定的100例外伤后癫痫案例进行了回顾性分析，对外伤性癫痫伤残等级及误工、护理、营养期限的鉴定要点作出初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性72例，女性28例；年龄l6岁至47岁，平均为37.5岁；家族无癫痫病史及遗传病史。损伤方式：车祸致伤82例，坠落伤18例。致伤部位以额叶、颞叶、顶叶为主。

本组所有案例均有完整的、能反映整个病程的病历资料（包括脑电图等各种辅助检查结果），损伤当时及其治疗过程中、治疗终结后的颅脑医学影像学检查结果（如CT片、MRI片），损伤方式及致伤机制明确，神经系统检查全面、明确，鉴定时均曾复查脑电图。

1.2 方法

对100例颅脑损伤后癫痫患者门诊及住院病历，结合临床脑电图（EEG）结果与CT片、MRI片等影像学资料，进行回顾性分析。参阅病历资料（病历、EEG、颅脑CT片、MRI片），并且详细了解外伤过程与方式，进行全面神经系统检查，复查EEG（描记时间不少于30min）或24h动态EEG及补充必要的影像学资料（CT、MRI等）。

2 结果

2.1 颅脑损伤情况

脑挫裂伤72例，占72%；脑内血肿42例，占42%；颅骨骨折60例，占60%；蛛网膜下腔出血44例，占44%；硬膜下血肿32例，占32%；硬膜外血肿36例，占36%。大部分伤者合并两种或两种以上颅脑损伤类型（表1）。

2.2 癫痫发作潜伏期

伤后3个月内癫痫发作20例，占20%；伤后3个月以上发作80例，占80%。潜伏期最短的为5d，最长的近9个月，大部分患者为伤后3个月以上出现癫痫症状。

2.3 脑电图波形

66例为高幅σ波，20例为中、高波幅θ波及高幅δ波，14例为低幅β波，过度呼吸诱发试验5s后，左颞顶区出现暴发性短程高幅棘慢综合波。

2.4 鉴定结果

根据GBl8667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准及相关“三期”标准，对颅脑损伤后癫痫发作类型、发作频率的规定进行伤残及“三期”评定[2]：Ⅲ级伤残8人，Ⅴ级伤残10人，Ⅶ级伤残22人，Ⅸ级伤残40人，Ⅹ级伤残20人。“三期”评定时间长短差异较大，具有个体化特征。

3 讨论

癫痫是一组临床征群，是由于脑组织局部兴奋性过高导致神经元过度放电而引起的阵发性大脑功能紊乱。有原发性及继发性癫痫两大类，外伤性癫痫是继发性癫痫的重要部分，系因各种暴力作用于颅脑，造成脑实质或血管损伤后形成局部的脑萎缩或瘢痕，逐渐形成产痫病灶，引起外伤性癫痫发作[3-4]。

3.1 外伤性癫痫发生率

各种类型的颅脑损伤，从轻微脑震荡到开放性损伤都有导致外伤性癫痫的可能。据有关资料统计，外伤后出现昏迷症状伴有神经系统阳性体征及颅骨凹陷性骨折或颅内血肿形成者，外伤性癫痫发生率可达40%。脑组织的大量损害、异物存留、局部感染均可提高癫痫发生率。由此可见损伤程度愈重，外伤性癫痫发作的危险性愈大，其发生率与损伤程度密切相关。本组100例属重度颅脑损伤38例，中度颅脑损伤40例，22例损伤程度较轻。

3.2 外伤性癫痫损伤部位及发作类型

癫痫的发作可由于颇内压增高或由局部刺激所致，大脑皮层任何部位的损伤均可引起癫痫。有资料表明顶叶所致的发病率最高达65%，枕叶损伤所致癫痫达38%，额极损伤所致癫痫约39%，单一脑叶损伤所致癫痫发病率占27%，多脑叶损伤后癫痫发病率占49.7%。常见发作类型的常用分型可包括全身性大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等。发作性质决定于脑损伤的部位及程度，前额叶损伤以全身性发作为主，顶叶病灶以双侧肢体运动或/和感觉性发作为主，颞叶损伤以精神运动性发作为主，枕叶损伤以局限性发作为主，重度损伤者表现为全身性大发作，中、轻度损伤者则以精神运动性发作占首位。本组100例以额叶损伤为主28例，以顶叶损伤为主40例，以颞叶损伤为主22例，以枕叶损伤为主10例。

另外，外伤性癫痫依发作时间可分为外伤后即时发作、早期发作、晚期发作等三类[5]。本组资料分类见表1。

表1 外伤性癫痫发作类型及其病理基础

3.3 外伤性癫痫EEG改变特点

EEG检查是颅脑损伤特别是合并癫痫发作时不可缺少的辅助检查。有关资料统计脑挫裂伤伴颅内血肿者EEG阳性率为100%，单纯颅骨骨折阳性率为70%。本组100例EEG检查66例背景活动以低中波幅7C/S活动为主，各区均可见短-长程高幅σ波，偶见2.5C/S尖慢综合波。20例基本节律为低中波幅8C/S活动，见长程中、高波幅Q波及高幅δ波活动。14例基本节律为低幅β波间有少量低幅α波，双侧同名导联波幅、波率对称，过度呼吸诱发试验5s后，出现暴发性短程高幅棘慢综合波。以上资料表明外伤性癫痫EEG以广泛高幅慢活动为主，正常频率受抑制，个别病例见局灶棘波，可提示癫痫灶部位。

3.4 外伤性癫痫的法医鉴定要点

（1）确认颅脑外伤史，颅内有器质性损伤，损伤后3个月以上仍被证明有癫痫发作的临床表现，特别应注意，较严重的颅脑外伤、昏迷时间较长者，易导致外伤性癫痫发作。

（2）癫痫发作类型、脑电图异常表现与颅脑外伤部位相一致。

（3）排除外伤以外的脑器质性或躯体疾病所致癫痫及原发性癫痫。

（4）评残前须经一定期限、正规的药物治疗。

（5）辅助检查对外伤性癫痫的诊断和排它性有重要意义：①脑电图检查是诊断癫痫的重要手段，但只有定量而具有非特异性，必须动态观察，不能仅因一次脑电图报告异常确定诊断。②电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）对外伤性癫痫产痫灶部位、大小、形态及其与周围脑组织的关系，对确定颅内病变与外伤的关系以及对于外伤性癫痫的定性诊断具有重要意义。

假性癫痫发作是一组与心理障碍有关的疾病，其临床表现与癫痫发作类似，但缺乏癫痫发作时的痫性放电，通常在环境或情绪诱因下发作，故又称为心因性发作。其临床症状多样化，有时与真正的癫痫发作难以区分。发作时检测脑电图对癫痫的鉴别有着重要价值，假性癫痫发作时的脑电图不会出现痫性放电的改变。通过24h脑电图监控还能区分发作时是否真的伴有意识丧失。对发生在脑外伤后的案例，除了正确识别假性癫痫临床特点以外，还应结合脑外伤程度，临床检查结果、症状发作时间及后续的发作状况，有无遗留脑实质内病灶进行综合分析，一般能与外伤性癫痫相鉴别[6]。

3.5 外伤性癫痫的误工、护理与营养期限评定

误工期限应根据受伤人员基本生活自理能力及正常社会活动的受限程度做出鉴定，一般其前提条件应是损伤获得有效治愈或好转，正常社会活动能力基本恢复。因伤残鉴定通常意味着临床一般医疗活动的终结，伤残鉴定以后，受伤人员将获得残疾补助金的赔偿，因此原则上误工期限均应终止于伤残鉴定结论给出之前。护理期限应根据受伤人员基本生活自理能力受限情况对护理期限作出时间上的鉴定，必要时还应根据基本生活自理能力的受限程度对护理依赖的等级做出鉴定。营养期限是受伤后因不能接受正常饮食或仅依赖普通饮食不利于损伤恢复，需以特殊饮食或补充某些营养物质维持生命或促进痊愈的时间期限[7]。

由于外伤性癫痫因发病程度、时间间隔、药物是否完全控制症状以及治疗条件等诸多因素的影响，这也使误工、护理与营养期限的评定易出现差异。由于外伤性癫痫是由颅脑损伤引起，所以在误工期限的评定时，我们掌握在原来损伤的基础上加90 d，上限至评残之前一日；营养期限的评定亦是原来的基础上加90d；护理期限的评定分以下几种情况：（1）道路交通事故伤残三级为终身大部分护理依赖；（2）道路交通事故伤残五级为240-270d；（3）道路交通事故伤残七级为180-210d；（4）道路交通事故伤残九级为120-150d；（5）道路交通事故伤残十级为60-120d。

另外，外伤性癫痫的“三期”标准所针对的都是颅脑损伤后按期正常恢复的成年受伤人员。在以下情况，可适当延长“三期”期限：（1）老年人或少年儿童；（2）损伤前即有伤病情况，影响康复的；（3）治疗阶段出现难以预见及避免的并发症；（4）接受正常治疗后效果不佳，又不存在明显医疗过失的；（5）以及其他难以避免的影响康复的情况[7]。

4 结论

综上所述，在外伤性癫痫的法医学鉴定中，鉴定人应当依据受伤人员实际情况，包括反映病情演变、转归过程的病史资料，并参考有关标准的规定，视其损伤的实际情况及其严重程度在一定范围内做出综合性判断。同时，鉴定人应与被鉴定人和家属有充分的交流，应当询问并记录其自述的损伤治疗、康复过程，以及诊疗、痊愈过程中的有关事项，把握伤残评定的客观公正标准与“三期”鉴定的个体化原则。从单纯的评价躯体的损害向综合评价躯体的、心理的和社会功能的损害转变，这就要求当今的司法鉴定机构不但要对伤残等级做出正确的结论，还要对“三期”做出合理的评定，只有这样，才能适应司法公正的要求。

[1]秦启生.法医临床学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：56-57.

[2]GB l8667-2002，道路交通事故受伤人员伤残评定[S].

[3]Bergsneider M，Hovda DA，Shalmon E，et al.Cerebral hyperglycolysis following severe traumatic brain injury in humans：a position emission tomography study[J].J Nearosurg，1997.86（2）：241.

[4]蓝胜勇，肖泉.脑外伤癫痫防止新进展[J].广西医学，2002，8（24）：1191.

[5]袁尚贤.颅脑外伤法医临床学[M].武汉：湖北科学技术出社. 1993：210-214.

[6]谢英一，易旭夫，陈晓刚，等.颅脑外伤后假性癫痫的法医学鉴定[J].法医学杂志，2006，22（4）：299-300.

[7]夏文涛，沈彦，李强.休息、护理、营养期限法医鉴定的规范化和标准化[J].中国司法鉴定，2005，（5）：28-30.

（本文编辑：夏文涛）

Forensic Assessment of 100 Cases of Traumatic Brain Injury Induced Epilepsy

ZHANG Yun-ge，LI Chun-xiao，GUAN Guo-fu，LV Ming，CAI Jian-hong，CHEN He-ying
（Section of Forensic Expertise of De’An Hospital，Changzhou 213003，China）

DF795.4

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.015

1671-2072-（2011）02-0069-03

2010-10-18

江苏省常州市科技局社会发展科技课题（CS201009007）