舒芬太尼鞘内注射抑制阑尾牵拉反应的临床观察

包天秀,张建友,孙建红

(江苏省扬州市第一人民医院麻醉科,江苏扬州,225001)

腰硬联合阻滞麻醉,由于其镇痛完善、肌松满意、全身影响小、术野易暴露等优点而广泛用于阑尾切除术,但仍有不少患者在牵拉阑尾时出现胃部不适,胸痛胸闷,且常伴恶心呕吐,个别患者甚至有烦躁不安、肠膨出等症状,需要辅助用药方可消除牵拉反应[1]。Batra等[2]研究表明,当鞘内阿片类药物与局麻药物联合应用时可以协同增强感觉神经的阻滞作用而不增强交感神经的阻滞,从而有效提高椎管内麻醉的感觉阻滞,并延长镇痛时间,减少局麻药量,降低低血压的发生并减少血管活性药物的应用。本研究旨在观察小剂量舒芬太尼复合布比卡因鞘内注射在阑尾切除术中对牵拉反应的影响,为进一步优化临床麻醉用药提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1～2010年8月于本院急诊行阑尾炎手术切除患者 40例,年龄18～56岁,体质量45～81 kg,ASAⅠ～Ⅱ级。采用随机表法将其分为2组:对照组20例,0.75%布比卡因15 mg;观察组20例,0.75%布比卡因15 mg+舒芬太尼5 μ g(0.5 mL)。2 组间的年龄 、性别、体重、手术时间、ASA分级等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立静脉通道,快速输入复方林格液300～500 mL。患者取左侧卧位,选 L2-3进行硬膜外穿刺,确认穿刺成功后,用25G笔尖式腰穿针刺入鞘内,见脑脊液流出时,各组以0.1 mL/s的速度均匀注入局麻药液,注毕拔出腰穿针,向头端置入硬膜外导管3.5 cm,退出硬膜外穿刺针固定硬膜外导管,患者取平卧位。控制感觉阻滞平面于 T6,若蛛网膜下腔阻滞达不到T6,硬膜外可加注1.73%碳酸利多卡因调节麻醉平面。麻醉中收缩压低于80 mmHg或低于基础血压的30%,静注麻黄碱6～10 mg;心率低于50次/min,静注阿托品0.25～0.50 mg。术中患者鼻导管吸氧,患者如出现恶心呕吐静注托烷司琼5 mg。

1.3 观察指标

用PHILIPS多功能麻醉监护仪连续监测心电图、血压、呼吸频率和血氧饱和度,记录术前(T0),腰麻后20 min(T1),手术牵拉阑尾时(T2)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)及血氧饱和度(SPO2)。痛觉用20G针刺法测定,记录麻醉痛觉阻滞最高平面、达到最高平面的时间。对牵拉阑尾的反应,镇静等情况进行评估。同时记录术中出现恶心呕吐、瘙痒、寒战、低血压等副作用发生情况。

1.4 判定标准

抑制内脏牵拉反应效果评定标准[3],0级:患者安静,无痛及无不适感,无恶心呕吐;1级:轻度不适,恶心,无牵拉痛、呕吐;2级:恶心,轻度牵拉痛,无呕吐;3级:牵拉痛明显,有恶心、呕吐、鼓肠。镇静分级,采用 Ramsay评分:1分:焦虑,躁动,烦躁;2分 :合作,有定向力,安静;3 分:只对指令做出反应;4分:入睡,但对刺激反应敏感;5分:入睡,但对刺激反应缓慢;6分:不能唤醒。

2 结果

2.1 牵拉阑尾反应和镇静情况评估

2组患者注药后 5、10 、15、20、25、30 min 的心率、平均动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05);防治阑尾牵拉反应方面:观察组患者处于0～1级的有90%,对照组0～1级仅40%,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

观察组95%患者Rsmsay评分为2～4级,术中处于安静状态,而对照组只有25%处于安静状态,在抑制内脏牵拉反应、镇静方面,观察组明显均优于对照组(P<0.01)。差异有统计学意义。见表2。

表1 2组患者内脏牵拉反应评分比较(n)

表2 2组患者Ramsay镇静评分比较(n)

2.2 不良反应

观察组1例出现牵拉痛明显,有恶心,给予静脉辅助药后完成手术。其他患者未出现明显的牵拉痛。对照组12例出现牵拉痛明显,有恶心、呕吐,给予静脉辅助药后完成手术。观察组和对照组患者最高平面和到达最高平面的时间比较差异无统计学意义。

3 讨 论

蛛网膜下腔麻醉因其操作简便、效果确切、肌肉松弛等优点,临床上被广泛应用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手术麻醉。用于阑尾手术麻醉时,平面达T4才可以减轻阑尾牵拉反应,即使如此仍有少部分患者发生牵拉反应,影响手术进行。而麻醉阻滞平面达T4时[4],可能引起严重的呼吸循环抑制,故行阑尾切除术时,一般控制平面在T6以下,再配合静脉辅助用药,以减少牵拉反应和消除紧张情绪。静脉注射辅助药物常常可引起呼吸抑制、锥体外系反应、嗜睡等并发症,而且常常需要重复给药。

舒芬太尼是芬太尼家族中一种最强的μ受体激动剂,鞘内注射镇痛强度是芬太尼的4～6倍。镇痛时间也较之更长,约为芬太尼的2倍;且对μ 1受体较μ 2受体具有更高的选择性,故呼吸抑制作用较小。有研究认为蛛网膜下腔注射舒芬太尼主要通过脑脊液向头侧扩散作用于脊髓上受体达到镇痛作用[5],而Malvasi等[6]认为舒芬太尼主要通过全身吸收后经由血液作用于脊髓上受体达到镇痛作用。又有研究提示[7]其机制与剂量相关,大剂量主要通过全身吸收后通过血液作用于脊髓上受体,小剂量因为进入脑脊液中脊麻药的浓度很低,所以只能通过直接刺激脊髓阿片类受体达到镇痛作用。

目前大量文献证实,舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉可以安全地应用于特殊人群麻醉,如孕妇剖宫产手术及老年人,但要注意舒芬太尼蛛网膜下腔给药的常见不良反应,如皮肤瘙痒、恶心、镇静、头晕、寒战等以及偶尔尿潴留的发生[8]。研究提示舒芬太尼椎管内应用瘙痒发生率较高,并与剂量相关,舒芬太尼用于剖宫产 7.5 μ g比 5 μ g瘙痒发生率明显增高,因此,本研究采用 5 μ g进行研究。本研究结果提示:两组在减轻阑尾手术牵拉反应方面,舒芬太尼组明显优于对照组,且舒芬太尼能缓解患者的紧张情绪,达到明显的镇静效果。血流动力学方面,两组患者麻醉后心率和MAP均有下降,这与硬膜外麻醉后,血管扩张,有效循环血量减少有关,此种变化在组间无显著性差异。该结果表明,小剂量舒芬太尼复合局麻药蛛网膜下腔麻醉能显著缓解阑尾手术的牵拉反应,起到稳定血流动力学,适度镇静的效果。

[1]Vyas N,Sahu DK,Parampill R.Comparative study of intrathecal sufentanil bupivacaine versus intrathecal bupivacaine in patients undergoing elective cesarean section[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2010,26(4):488.

[2]Batra YK,Lokesh VC,Panda NB,et al.Dose-response study of intrathecal fentanyl added to bupivacaine in infants undergoing lower abdominal and urologic surgery[J].Paediatr Anaesth,2008,18(7):613.

[3]谢 致,周守静,沈雅芳,等.硬膜外和静脉注射布托啡诺预防阑尾牵拉反应的临床观察[J].复旦学报(医学版),2007,34(4):592.

[4]Fleet J,Jones M,Belan I.Non-axial administration of fentanyl in childbirth:a review of the efficacy and safety of fentanyl for mother and neonate[J].Midwifery,2011,27(1):e106.

[5]朱文彪,方志源.瑞芬太尼应用于颈丛阻滞下甲状腺手术的临床观察[J].实用临床医药杂志,2009,13(21):125.

[6]Malvasi A,Tinelli A,Brizzi A,et al.Intrapartum sonography for occiput posterior detection in early low dose combined spinal epidural analgesia by sufentanil and ropivacaine[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2010,14(9):799.

[7]Sitsen E,van Poorten F,vanAlphen W,et al.Postoperative epidural analgesia after total knee arthroplasty with sufentanil 1 microg/ml combined with ropivacaine 0.2%,ropivacaine 0.125%,or levobupivacaine 0.125%:a randomized,double-blind comparison[J].Reg Anesth Pain Med,2007,32(6):475.

[8]侯春燕,田国刚.舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉的应用[J].海南医学院学报,2010,16(4):534.