锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折

赵伟刚 刘鹤松 赵自然

（1 吉林省白城市医院，吉林 白城 137000；2 吉林大学第一医院，吉林 长春 130021）

股骨粗隆间骨折多发于老年人。随着我国老年人口及其所占比例的不断增加，老年骨质疏松发生率也呈现增长趋势，由此所致股骨粗隆间骨折患者数量也逐渐增长。2007年2月至2011年2月，我们应用髋动力锁定型钢板治疗16例不稳定型股骨转子间骨折患者，获得较好的治疗效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

笔者经治的16例患者中，男性9例，女性7例，年龄在53～80岁，平均（64.2±2.4）岁。从出现部位看，左侧、右侧各8例；均为闭合性骨折，按Evans-Jensen分类，Ⅲ、Ⅳ、V各5例，逆转子间骨折型1例；从合并症看，3例合并其他部位骨折，11例合并呼吸系统疾病、高血压、冠心病、糖尿病和类风湿性关节炎等疾病。

1.2 手术方法

手术时，患者取健侧卧位，采用全身或硬膜外麻醉的方法。以患侧股骨上段和粗隆外侧为切口，依顺次纵向切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，之后切开部分股外侧肌，将其钝性剥离至股骨粗隆表面并充分暴露骨折端。牵引骨折端复位后，选定大小适合的锁定钢板，按股骨粗隆生理解剖弧度将其置入股骨后外侧。从锁定接骨板上预留的针孔钻入细克氏针用来临时固定骨折端，之后在导向器引导下将3枚2.5mm克氏针分别从锁定接骨板上端的锁孔钻入其中，当经过C型臂X线机正侧位透视证实克氏针方向和位置准确并确定合适长度时，依次将克氏针的钻孔、丝攻拔出，再拧入3枚平行钉和股骨颈方向长斜钉，使股骨螺钉固定。经过详细检查，如骨折复位良好，髋关节活动自如，钢板螺钉稳固，经C型臂X线机证实骨折达到解剖复位，钢板和螺钉匹配，即可常规进行切口冲洗，放置引流管，逐层缝合，手术完毕。

1.3 围术期处理

术前进行全面检查，并请相关科室会诊内科合并症，制定治疗方案。对无手术禁忌证者，积极做好术前准备，手术务必在伤后72h内完成。如超过72h手术，病死率会增加1倍，老年患者出现心、肺等重要器官功能低下时影响更甚[1]。为了防止感染的发生，术前1d宜常规应用抗菌药，术前30min应用1次，术后持续应用1d。为使患者早日康复，防止深静脉血栓形成，术后2d开始应用CPM或在他人帮助下行患侧髋关节屈、伸功能训练，并应用动静脉足泵；拆线时间为术后10～12d，3周开始非负重离床活动，6～8周根据X线片判断骨折愈合情况来确定是否可以完全负重[2]。

1.4 疗效判断标准[3]

分为3级：①骨折愈合良好，未见髋内翻、外旋畸形和行走疼痛感，下蹲接近或达到病前状态，功能恢复如前，判定为优秀。②骨折愈合良好，轻度髋内翻，患肢短缩2cm左右，行走无疼痛感和/或需用手杖支持来行走，功能恢复接近病前，患者及其家属尚满意，判定为良好。③骨折愈合差，髋内翻或外旋畸形较重，髋关节出现疼痛，功能受限明显，判定为差。

2 结 果

16例患者中，输血4例，输血量为200～400mL。手术时间80～120min，平均（100±11）min，手术过程中透视平均3～4次/人。患者均获得定期X线复查和6～28个月随访。按照疗效判断标准，优秀12例，良好4例，优良率为100%。

附典型病例见图1和图2。

3 讨 论

与保守治疗老年股骨粗隆间骨折相比，手术治疗有利于患者早期活动，其病死率与并发症的出现就会得到大幅度降低[4]，所以，首选的治疗股骨粗隆间骨折的方法是手术治疗。

图1 术前片

图2 术后片

股骨粗隆间骨折手术治疗成功与否取决于骨折类型、骨骼质量、复位情况、内固定方式及其置入位置是否恰当，其中首要的影响因素是内固定方式[5]。目前报道的常用主要有DHS、Gamma钉、PFN这3种固定方式。其中，DHS易使内固定失败，原因在于这种方式为偏心钉-接骨板结构，固定于外侧骨皮质后，钢板长期集中张应力及压应力，形成较大的弯矩和剪切力，易并发螺钉松动、钉尖切割、内固定物移位甚或肢体短缩而影响效果；再者DHS是单钉固定，因骨折端不能有效防止其旋转而致移位[6]。Gamma钉的股骨髓腔内主钉的直径较大，能增大骨折端移位，置入时易使进钉点股骨粗隆间再次发生骨折，如果为不规范操作，甚或出现股骨干骨折[7]。PFN在股骨颈内置于的螺钉限制了主钉和加压螺钉之间的滑动，防旋滑螺钉传递部分载荷易造成防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺钉的退出，后期易并发股骨头坏死等症候。Gamma钉和PFN均属于髓内固定，由于尾端过长的打入器械以及打入杆不同的角度，常常挤压粗隆上部的皮肤及软组织，造成局部皮肤坏死，肥胖者打入Gamma钉和PFN钉时一般较为困难。

股骨近端锁定型钢板的优点表现：①对锁定钢板系统来说，由于通过螺纹连接螺纹钉-钢板，力量从骨传递到钢板，结构稳定性不必将钢板压在骨面上来获得，这保护了钢板下骨的血液供应，有利于术后愈合。②螺钉头被锁定于接骨板，与钢板结合为一个牢固的整体，螺纹钉不易松动，螺纹钉亦不能穿破股骨头而造成意外。③内固定强度足够，近端6个螺钉孔呈菱形分布，根据术中需要选择其中的3个螺孔形成形状各异的三角形经颈固定，骨折近端固定较强，抗股骨颈旋转和抗弯能力较强，使非负重下的肢体活动得到满足。但该钢板亦有其自身的缺陷，即无近端加压作用，对折断分离明显时，往往复位后出现较大折断间隙，延长了愈合时间[8]。

手术过程中，应注意：①依据股骨近端特定的干骺端-骨干解剖结构和形态，钢板设计有135°颈干角而没有考虑前倾角，所以，应用时应在C型臂X线机下定位使前倾角符合解剖形态。钢板一般不进行预弯处理，如没有与粗隆部骨质贴附，在排除放置位置因素的前提下，应考虑骨折块复位不良，此时需再次解剖复位以保证正常的形态和结构；②要确实锁扣必须沿螺纹孔中心线垂直拧入锁定钉，斜向会使降低成角的稳定性。为维持135°的颈干角，3根锁钉进入股骨头颈部必须尽可能地沿轴线一次准确拧入并且保持该角度。手术应禁忌多次将头颈部的3根锁钉拧入拧出，以免钉道失稳；③单纯通过带锁头的螺丝钉和接骨板不能完成骨折的复位。对维持股骨矩承接应力来说，重要的是小转子分离骨折块复位，这可恢复股骨近端内侧支撑，重建内侧皮质的完整性，减少和避免钉板张力和髋内翻；④组合使用常规和锁定螺丝钉的内固定方式。术中如果已先使用常规螺丝钉，非常容易再拧入锁定钉。如果固定先使用接骨板和骨块锁钉，此时必须拧松锁钉，再依次拧紧常规螺钉和锁钉，不宜在相同的骨块上再使用常规螺丝钉；⑤动力加压固定作用的产生。加压接骨板螺钉孔的锁钉包括带有锥形螺纹的锁定孔和动力加压单位螺钉孔，偏心拧入后者即产生动力加压固定。钢板中心对应于粗隆骨折部，锁钉固定头颈部后，将标准螺钉拧入股骨干部动力加压孔内便能实现对粉碎折块间的加压固定[9]。

[1]Zucker JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications andmortality associated with operative delay in older patients who havefracture of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(10)：1551.

[2]张雪冰,于燕春,何英敏,等.锁定加压接骨板治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(1)：75-76.

[3]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,1994,4(4)：349-351.

[4]李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6)：463.

[5]徐杰,马若凡,彭焰,等.股骨粗隆间骨折术后并发症的原因分析及处理[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7)：630.

[6]杜浩,郭锐,张晓强,等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华骨科杂志,2008,28(8)：638.

[7]张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1)：7.

[8]曹正品,黄俊涛,苏仕奎,等.髋动力锁定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2010,13(1)：47-48.

[9]巫伟东,马树强,周经颖,等.锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(11)：817-819.