早期心理干预对脑卒中患者情绪障碍和认知歪曲的矫治效果

陈永强 韩 鹏

（1 武警济宁市支队卫生队，山东 济宁 272029；2 山东省济宁市精神病防治院，山东 济宁 272051）

脑卒中是严重危害人类健康的躯体疾病之一，常伴有情感症状，常见焦虑和抑郁。焦虑和抑郁是个体心理应激常见的情绪表现，目前已成为脑卒中重要的并发症之一。而且，脑卒中后的精神障碍并不少见，因其症状较轻，持续时间较短，临床医生往往重视其生理功能的症状和体征而忽视精神障碍的表现[1]。目前，传统的方法只重视药物治疗，忽视了患者的心理状态和心理治疗的重要性，殊不知负性情绪及其精神症状不但影响疾病的康复，而且影响患者的康复，所以，临床上应给予足够的重视。鉴此，为促进脑卒中患者的康复，笔者对30例脑卒中偏瘫患者实施了为期4周的综合性心理干预，并进行了对照研究，效果令人满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均为我院神经内科2011年1月至5月间收治住院的脑卒中患者，入组标准①首次发病的急性期患者，经临床颅脑CT/MRI证实均符合1996年全国第四次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准[2]。②所有患者躯体状况基本稳定后，病程在两周以上的恢复期患者，患者意识清晰，检查合作。③无其他中枢神经系统疾病及明显的并发症。④排除标准：凡具有严重的心、脑、肺、肾合并症、病情不稳定、不能坚持针刺治疗者不作为本研究病例。昏迷、严重的认知功能障碍，病情较重不能接受访谈者。⑤既往无精神病史自愿合作者；按入院先后顺序及患者自愿原则，进入观察者60例，随机分为：研究组30例，其中男22例，女8例；平均年龄 （64.3±7.1）岁。脑出血20例。脑梗死10例。对照组30例，其中男21例，女9例、平均年龄（64.5±7.2）岁，脑出血19例，脑梗死11例。以上资料，经统计学处理，两组之间差异无显著性 （P＞0.05）。

1.2 方法

两组所有病例均接受神经内科常规治疗（包括控制血压、降颅压、神经营养药及细胞活化剂等），对照组在常规药物治疗的基础上采用给予支持性心理治疗、早期康复训练指导等。研究组则在此基础上采取综合性心理治疗。

1.2.1 健康教育

每周一、三、五下午2：00～3：00由参与本研究的医护人员在医院健康宣教室进行，疗程为4周。健康教育的具体内容有：①有关疾病知识教育。由专业医师向患者及家属讲解脑卒中的相关知识，使其了解脑卒中的病因、发病机制、临床表现等，引导患者对该病的正确认识，消除患者的恐惧心理，使其积极配合治疗。同时通过讲座、谈心、分发科普知识手册的方法，使患者及家属逐渐了解脑卒中的治疗现状、化疗的毒副作用及对策、骨髓移植的最佳时机和优势、不同类型脑卒中的预后，使其了解脑卒中是可以治愈，但需一个长期的过程，使其树立起战胜病魔的勇气和决心。②心理卫生教育。讲解影响疾病康复的有关心理因素，使患者深刻认识到心理健康在疾病康复中的重要性，让患者学会不良情绪和心理问题的排解消除方法。③自我效能教育。讲解自我效能理论和现实生活中抗癌事例，使患者认识到绝大部分患者身上都存在着康复的潜力，人的保健潜力也常常是大有可控的，让他们看到“我还有功能和潜力”，从而充分加以利用、发扬，主观上作出重新调整，增强生活的信心。健康教育采用的方式是讲座、多媒体及发放宣传手册。

1.2.2 音乐电综合治疗[3]

由经过音乐电综合治疗培训的医师实施，时间为每周二、四下午3：00～3：30，疗程为4周。具体方法是：①将音乐转换成与音乐信号完全同步的电流，以及音乐力度大小、音乐电流的波形、波幅及频率，随着音乐旋律起伏、节奏快慢等适合个体的旋律，通过耳机使患者接受。②音频范围在27～4000Hz之间的电流频率配合治疗。使患者接受音乐电流刺激时，每个脉冲电流都能成为新的刺激，不易于产生适应性。③治疗时运用具有低频率，又有中频率的多波形、多频率，不同力度的混合电流，同时作用于患者。④语言视觉信息治疗，准备良好的治疗环境，医疗人员使用恰当的语言，引导患者处于放松状态，通过集中想象来改变大脑的注意力分散状态，并能够运用各种方法改变自己的情绪和行为，保持良好的配合治疗状态。

1.3 评价工具

①汉密顿抑郁量表（HAMD）[4]该量表是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本研究采用的是17项版本。HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：（0）无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：（0）无；（1）轻～中度；（2）重度。总分能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越重，总分越高；病情越轻，总分越低。总分＜7分，为无抑郁症状（痊愈），一般的划界分，HAMD17项分别为24分、17分和7分。②汉密顿焦虑量表（HAMA）[4]。汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）由Hamilton于1959年编制，它是精神科临床中常用的量表之一，包括14个项目。HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：（0）无症状；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。总分能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越重，总分越高；病情越轻，总分越低。总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；＜6分，无焦虑。一般的划界分，HAMD14项分界值为14分。③田纳西自我概念量表（Tennessee Self-Concept Scale，TSCS）[5]该量表共70个题目，每个题目分5级评分，从“完全相同”、“大部分相同”、“部分相同或部分不同”、“大部分不同”、“完全不同”分别赋1～5分。包含结构维度：自我认同、自我满意、自我行动；内容维度：生理自我、道德伦理自我、心理自我、家庭自我、社会自我；综合状况：自我总分与自我批评等10个因子。前9个因子得分越高自我概念越积极，而自我批评得分越高，自我概念越消极。

量表由经过培训的两名神经内科主治医师进行评定，所有被测试者分别在干预前和干预后4周时分别进行评定。

1.4 统计学处理

所有数据输入计算机，应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组汉密顿抑郁量表和焦虑量表评分结果比较

见表1。

表1 干预前后两组HAMD、HAMA评分结果比较（分，±s）

表1 干预前后两组HAMD、HAMA评分结果比较（分，±s）

项目 研究组（n=30） 对照组（n=30） t值 P HAMD 干预前 25.88±4.86 25.37±4.82 0.41 ＞0.05干预后 14.51±3.42 22.53±4.34 7.85 ＜0.01 t值 10.48 1.61 P＜0.01 ＞0.05 HAMA 干预前 25.17±6.13 25.35±6.33 0.14 ＞0.05干预后 13.38±3.11 23.72±3.68 11.75 ＜0.01 t值 9.39 1.22 P＜0.01 ＞0.05

表1结果显示，干预前，两组HAMD、HAMA评分无明显差异（均P＞0.05），干预后，研究组HAMD、HAMA评分明显低于对照组，具有显著性差异（P均＜0.01）。干预前后，两组HAMD、HAMA比较，研究组干预后较干预后均明显降低，具有显著性差异（P均＜0.01） ；对照组干预前后比较，HAMD、HAMA无明显改变，无显著性差异（P均＞0.05）。

2.1 干预前后两组TSCS评分结果比较

表2结果显示，干预前，两组TSCS评分无显著性差异（P＞0.05），干预后，除自我批评维度外，研究组TSCS各维度及总分评分均明显高于对照组，具有显著性差异 （P均＜0.01）。

3 讨 论

目前，在神经内科的患者中，抑郁和焦虑情绪障碍尚未得到临床医师的足够重视。抑郁和焦虑情绪障碍可使神经内科疾病的躯体症状加重，延缓康复，并增加患者社会功能缺陷和自杀的危险。文献报道[6]，卒中后抑郁和焦虑状态会严重影响神经功能的康复和日常生活能力的恢复。并且进一步证实，抑郁和焦虑程度重、缓解慢者，其神经功能缺损程度严重，日常生活能力明显低下，康复时间延长。

近年来，自我概念和心理健康的关系研究日益受到学者们的广泛关注和重视，有些学者将良好的自我概念作为心理健康的一个重要指标，认为自我概念与多种形式的病理心理有着密切的关联[7]。自我概念是个体对自己的生理状况、心理特征、社会属性等方面的认知和评价，是个体对自我所有的思想、情感和态度的总和，具有评价性且可以与他人分别开来，它对人的心理活动、行为起着明显的调节作用[8]。它是一个动态的变化过程[9]，会因疾病的影响有着不同程度的降低[4]。研究表明[10]，自我概念会影响个人的适应行为，患者如果拥有正性的自我概念，使之能够真诚的开放自我世界，有利于他们应对生活压力和促进康复，而且正性的自我概念是患者显示人际竞争能力、环境控制能力的证明。相反，如果患者拥有负性的自我概念，他们可能感到自卑、无价值、无望、无助，增加焦虑和自杀的危险，会表现孤僻、退缩，进而影响其康复。

因此，在临床康复治疗中，医护工作者不应单单重视药物治疗，心理治疗也不容忽视。及时关注和治疗患者的负性情绪和认知障碍对促进患者的康复具有积极的作用。学者报道，心理治疗帮助患者学会控制情绪反应的模式，改变脑的功能，效果不亚于药物治疗[11]。

健康教育是帮助患者改变不良的健康行为，建立健康的生活方式，增强患者诊治的主动参与性和治疗的依从性，是提高患者疾病知识的知晓率以及自我管理能力的有效途径。健康教育的目的是通过有关知识的教育，使患者在认知、情绪和态度等方面更好地适应环境，保持身心健康、和谐[12]。所以，对脑卒中患者实施健康教育，本身也是一种治疗。通过合理的健康教育干预可使患者的认知、信念、态度和生活与行为方式发生变化，使脑卒中患者得到科学、合理的治疗和管理，达到了理想的治疗效果。

音乐疗法具有良好的心理和生理康复作用。音乐疗法是系统地音乐的特性，通过音乐的特质对人体的影响，协助个人在疾病或残障的治疗过程中，达到生理、心理、情绪的整合[13]。音乐通过调节心理和情绪状态，改变交感神经和迷走神经的紧张度，从而调节神经，内分泌和免疫系统功能，使之恢复正常[14]。

本研究结果显示，干预前，两组患者两组TSCS、HAMD和HAMA评分无显著性差异（P＞0.05），表明两组患者在自我概念和情绪障碍方面具有一定的可比性。干预后，研究组TSCS评分明显高于对照组，HAMD和HAMA评分明显低于对照组，两组间差别具有统计学意义（P＜0.01）。表明研究组自我认知和情绪状态好于对照组。

表2 干预前后研究组与对照组TSCS评分比较 （分，±s）

表2 干预前后研究组与对照组TSCS评分比较 （分，±s）

干预前干预后TSCS 研究组（n=30） 对照组（n=30） t值 P 研究组（n=30） 对照组（n=30） t值 P自我认同 82.57±5.28 82.67±5.34 0.07 ＞0.05 92.35±8.42 85.36±7.56 3.38 ＜0.01自我满意 80.46±6.25 81.11±6.31 0.40 ＞0.05 91.39±8.25 84.51±7.32 3.42 ＜0.01自我行动 79.35±5.47 80.06±5.51 0.50 ＞0.05 89.48±7.49 81.41±6.42 4.48 ＜0.01生理自我 53.82±5.62 54.23±5.66 0.28 ＞0.05 62.41±6.74 55.73±6.46 3.92 ＜0.01伦理自我 47.36±5.31 47.84±5.42 0.35 ＞0.05 56.64±6.67 49.39±5.65 4.54 ＜0.01心理自我 61.42±6.68 61.19±6.77 0.13 ＞0.05 68.28±7.51 60.41±6.89 4.23 ＜0.01家庭自我 56.22±6.06 56.34±6.10 0.08 ＞0.05 61.66±6.38 55.26±6.12 3.77 ＜0.01社会自我 54.36±5.44 54.61±5.59 0.18 ＞0.05 58.33±5.71 53.55±5.32 3.35 ＜0.01自我批评 56.46±6.33 56.38±6.12 0.05 ＞0.05 49.52±5.54 57.69±6.49 5.24 ＜0.01自我总分 239.36±12.85 240.46±12.94 0.33 ＞0.05 255.74±15.74 241.88±13.52 3.66 ＜0.01

本研究发现，通过对脑卒中患者实施心理治疗，一方面，消除了患者焦虑抑郁情绪，使患者保持了良好心理状态。另一方面，使患者对自身有了正确的认识，在一定程度上消除了在自我满意、自我行动、家庭自我、社会自我、心理自我、自我批评等方面的负性认知和精神症状，树立了战胜疾病和康复的信心，提升了心理健康水平，促进了患者心理康复。

综上所述，脑卒中患者存有一定程度的焦虑抑郁情绪和认知障碍，严重影响其康复，心理干预能够消除其负性情绪，矫治认知障碍，提高心理健康水平，有利于患者的身心康复。

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