椎管内肿瘤的误诊原因分析

唐传其 陈 海

（1 广州市东升医院骨科，广东 广州 510120；2 广西医科大学第六附属医院骨科，广西 玉林 537000）

椎管内肿瘤是脊柱神经系统比较常见的疾病，在骨肿瘤的临床诊断中并不少见，但由于肿瘤在椎管内的生长部位不同而出现多种多样的临床表现，给早期诊断和治疗带来一定困难，容易发生误诊。现就我们1990年1月至2006年12月治疗的椎管内肿瘤误诊手术32例，并复习国内28年（1983～2010年）55篇文献532例椎管内肿瘤误诊病例，进一步分析原因。

1 资料与方法

本组32例，男21例，女11例。无任何诱因发病缓慢发病22例，无诱因突发6例，创伤突发4例，其中外院腰椎间盘手术后无改善转入22例。主要临床表现：腰痛伴下肢疼痛12例，发病后时轻时重，腰骶部疼痛伴双下肢足底、会阴部感觉减退15例，下肢放射性痛伴乏力9例；跛行步态16例，直腿抬高试验阳性12例，一侧大小腿肌肉萎缩15例，小腿肌肉萎缩10例，肌力减退13例。辅助检查：18例腰椎穿刺术，奎-肯试验呈不全梗阻12例，通畅6例，15例脑脊液蛋白＞0.5g/L（磺柳酸法）。椎管造影7例均呈充盈缺损，CTM4例证实L1～2、L2～3段呈占位病变，MRI 25例，其中神经鞘瘤12例，脂肪肉瘤3例，单纯性囊肿2例。首次手术CT 31例漏诊，其中20例扫描节段远离病变部位，7例横断切面未切到肿瘤，4例因软组织分辨欠佳而误诊。肿瘤部位：肿瘤位于L1～211例，L2平面6例，L2～37例，L35例，L5～S13例。病理诊断：神经鞘瘤16例，脂肪肉瘤5例，神经胶质瘤1例，神经纤维瘤3例，血管瘤1例，脊膜瘤2例，单纯性囊肿4例。

2 讨 论

2.1 国内文献复习

椎管内肿瘤是中枢神经系统常见的疾病之一，可发生在椎管的任何部位。本组资料统计以腰椎管节段为最多，共164例，占32.54%，其次是胸椎管节段，共152例，占30.16%，胸腰椎管节段次之，共48例，占9.52%，三者共364例占72.22%。由于该病的早期临床表现无特殊性，症状不典型，呈慢性脊髓受压，可有代偿性、波动性、节段性等临床特征[1]，造成该病较高的误诊误治率。尽管较早以前许多学者开始对椎管内肿瘤的误诊误治进行分析研究，总结经验，发表了较多的研究成果，但首诊误诊误治率仍然较高，尤其在基层医院。我们查阅国内28年（1983年5月至2010年10月）椎管内肿瘤误诊的文献，共检出56篇554例，误诊共704例/次，误诊的疾病有57种，其中误诊为腰椎间盘突出症例373例/次，占52.98%；误诊为肌肉劳损64例/次，占9.09%，误诊为风湿性关节炎32例/次，占4.55%。554例中，二次手术135例，其中院前误诊手术77例。三次手术2例，四次手术1例。本组病理诊断有47种，以神经鞘瘤最多，共213例，占44.08%，脊膜瘤65例，占12.41%，神经纤维瘤59例，占11.26%。

2.2 重视病史体征及常规检查的必要性

椎管内肿瘤多数原发于脊髓、神经根及其附属组织，以发病过程缓慢并逐渐加重为特征[2]。在颈段者常出现一侧或双侧上肢疼痛及感觉、运动功能障碍；在胸段者出现相应脊髓节段的感觉、运动功能障碍，行走步态不稳，肌张力增高，反射亢进，出现病理反射，甚至截瘫，少数患者其肿瘤自胸椎椎间孔呈哑铃状生长侵及肋间神经，剧烈疼痛；胸腰段及腰段患者则出现腰腿痛及马尾神经综合征表现，双下肢感觉、运动及括约肌功能障碍，下肢根性坐骨神经痛，其临床症状和体征与腰椎间盘突出症极为相似，因此影像学检查必不可少[3]。

长期的医学实践证明，详细的病史体征采集和常规而系统的体格检查是正确的疾病诊断最基本方法，单纯或过分依赖诊断仪器和试验方法来诊断疾病均避免不了误诊的发生。李甘地等[4]统计华西医科大学1952至1987年的6668例尸体解剖资料，临床诊断与病理诊断不符合者占31.1%，误诊率最低的是20世纪50年代，为28.7%，60年代为29.1%，70年代最高，为36.7%，80年代为32.5%。宫良泰等[5]总结1193例腰椎间盘突出症，临床检查和X线平片诊断与手术符合率为92.3%，其统计7项体征中直腿抬高试验率高达90%。说明细致的病史采集和临床检查是十分必要的。

2.2.1 影像学检查

随着现代医学的发展，CT和MRI技术的出现为脊柱和椎管疾病的诊断提供了重要的手段和方法。MRI检查具有很高的软组织分辨能力和多方位多参数成像功能，具有矢状面和冠状面的成像技术，而且无骨伪影。MRI不仅能显示椎管内病变部位、范围、肿瘤形态、有无水肿、出血、钙化、空洞、囊性变等改变，显示脊髓和神经根移位、受压和肿胀征象，还可以对肿瘤的性质作出初步诊断[6]。是诊断椎管内肿瘤最好的一种手段。CT作为常规的影像学检查方法，往往能区分脊柱骨质、软组织等并能清楚显示突出椎间盘及相应部位神经根受压程度，但不能显示脊髓病变影像，对判断病变范围及周围组织结构关系有一定的局限性。CTM扫描因造影剂增强作用能显示脊髓、蛛网膜下腔及硬脊膜外关系，对椎管内肿瘤的诊断优于CT，在基层医院MRI尚未普及下尤其重要。

2.2.2 脑脊液检查和椎管造影的价值：

虽然MRI检查是目前对椎管内肿瘤诊断最好的手段，但由于检查费用较高和基层医院尚未能普及该项检查，所以不宜作为常规检查项目。大多数学者认为，脑脊液动力学和实验室检查、脊髓造影仍是诊断椎管内肿瘤最主要的方法[7]。对脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高并有蛋白质、细胞分离现象者，是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据。应进行椎管造影或CTM检查。孙洪亮等[8]报道114例椎管内肿瘤中98例做了腰穿检查，其中脑脊液蛋白含量增高98例，奎肯试验完全或不完全梗阻93例；蛛网膜下腔碘剂造影98例，获得定位诊断95例；MRI检查24例全部获得定位诊断。本文对倪斌等[9]，姚章喜等[10]，本文作者[2]的三组误诊为腰椎间盘突出症的52例椎管内肿瘤的统计，椎管造影诊断正确率90%，MRI正确率96.55%，CT扫描由于部位错误，正确率仅15%。

表1 误诊情况（例/次）

表2 椎管内肿瘤病理诊断

表3 椎管内肿瘤平面（例）

2.3 椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的关系和特征性疼痛

文献统计误诊为腰椎间盘突出症例373例/次，占52.98%，如此高的误诊率应该引起临床医师高度警惕和足够重视。典型的椎间盘突出症和椎管内肿瘤在诊断上较为容易鉴别。椎管内肿瘤多数原发于脊髓、神经根及其附属组织，以发病过程缓慢并逐渐加重为特点。发病率低于腰椎间盘突出症，但二者都表现为非典型临床症状和体征时，其诊断就可能发生困难，尤其是中央型椎间盘突出症并伴有马尾神经压迫，临床症状体征与肿瘤较为相似。而椎管内肿瘤自发病后逐渐加重，可能先表现为某一马尾神经根受累，如肿瘤部位恰好构成坐骨神经的马尾部，表现的症状如椎间盘突出症。但椎管内肿瘤有以下特点[2]：①肿瘤可由一侧肢体出现症状逐渐扩大到两侧肢体足部麻木无力或跛行。②发生于神经根的鞘瘤，虽可产生根性疼痛，但其病例程长，随肿瘤增大可累及较多神经出现马尾神经根受压。③症状出现不因休息或其它物理治疗而缓解。④局部压痛不明显，直腿抬高试验非典型者居多，功能障碍并不限于坐骨神经，可能累及范围较广。

根性痛是椎管内肿瘤最常见的症状，孙洪礼等[8]报告发生率一般在70%以上，这是由于椎管内肿瘤60%～70%位于脊髓后方和侧方，肿瘤早期易刺激脊髓神经感觉纤维而引起疼痛。虽然这种疼痛与腰椎间盘突出症的疼痛均为根性痛，鉴别有一定难度，但椎管内肿瘤有4个特征性疼痛可资鉴别，即：腰穿痛，造影痛，牵引痛和夜间痛[11]，牵引痛和夜间平卧痛的机制相似，但后果往往更严重。

总之，对椎管内肿瘤的误诊误治必须引起足够的认识，虽然经过专业训练的脊柱外科医师知道椎管内肿瘤容易误诊，但对椎管内肿瘤的知识仍然缺乏了解，缺乏对详细病史体征的采集和常规而系统的体格检查必要性的认识，在诊治椎管肿瘤的过程中，片面强调或过分依赖诊断仪器和试验方法来诊断疾病，出现了一些新的失误。只有详细的病史体征采集和常规而系统的体格检查，结合医院设备的具体情况，选择正确的辅助检查和试验方法诊断疾病，避免误诊的发生。见表1～表3。

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