腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术与开腹手术疗效比较

叶凤如 齐洪伟

（广东省东莞市大朗医院妇产科，广东 东莞 523777）

子宫切除术是妇科最基本最常见的手术之一，其中最常见的术式是经腹筋膜内、筋膜外全子宫切除术，随着医学科学的发展，腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术备受关注。2009年1月至2010年12月东莞市大朗医院行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术16例和开腹子宫切除术17例，现回顾分析如下。

1 资料与方法

表1 两组手术情况比较表

1.1 临床资料

2009年1月至2010年12月，东莞市大朗医院因子宫肌瘤或子宫腺肌瘤需行全子宫切除术患者共33例，随机分成两组，一组16例，行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术，另一组17例，行传统腹式筋膜外或筋膜内全子宫切除术，两组病例均无手术史，年龄45～52岁，患者均无内科合并症，手术医师及麻醉师为同一团队，两组患者年龄、病种等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，手术均成功，腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术术中无中转开腹。

1.2 手术指征

两组患者均已婚，均为子宫肌瘤或子宫腺肌瘤需行子宫切除术，子宫均小于如孕3个月大小，盆腔粘连不严重，患者均同意行子宫全切除术，术前均常规行宫颈细胞学检查、盆腔B超检查、诊刮术排除子宫、附件恶性病变，患者均无手术禁忌症。

1.3 手术方法

腹腔镜组用全麻+腰硬联合麻醉，开腹组用腰硬联合麻醉。腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术：患者麻醉后取膀胱截石位，常规插入腹腔镜，另在两侧麦氏点及耻骨联合上各穿刺Trocar，助手从宫颈置简易举宫器，以利术中更好地暴露子宫，对侧操作孔抓钳钳夹圆韧带，距子宫角2cm双极电凝切断；剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜，向下分离膀胱宫颈间隙；双极电凝输卵管峡部及卵巢固有韧带，再用单极电凝剪断分离输卵管和卵巢固有韧带；钝性分离宫旁组织至子宫峡部；转阴道手术。环形切开宫颈穹隆部阴道黏膜至宫颈筋膜层，向上钝性分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，将膀胱直肠推开，暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜，剪开膀胱反折腹膜，钳夹部分主韧带和膀胱宫颈韧带、切断，7号丝线缝扎残端，钳夹切断子宫动脉，游离子宫，经阴道取出，若子宫较大，予碎解缩小子宫体积后经阴道取出，再经阴道用可吸收线连续一并缝合阴道壁及盆腔腹膜，重新充入二氧化碳，冲洗检查盆腔。开腹全子宫切除术参照《妇产科手术学》[1]行筋膜外或筋膜内子宫切除术标准。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料用t检验或秩和检验，计数资料用χ2检验。

2 结 果

两组手术均成功，成功率100%，腹腔镜组术中无中转开腹，两组均无脏器损伤及术后感染等并发症，术后无异常阴道出血。腹腔镜组手术时间长于开腹组，手术费用高于开腹组，术中出血量无统计学意义，但术后抗生素使用时间、应用止痛药、术后病率、肛门排气时间、住院时间均明显优于开腹组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术不用剖腹，仅在腹壁行3～4个0.5～1.0cm大小切口，减少了对组织、血管、神经的离断、损伤，减少了异物对腹腔脏器的刺激[2]，胃肠功能恢复快，减少了术中及术后并发症的发生，术后患者疼痛轻、活动早、恢复快。大量的事实证明，经阴道手术对机体的打击和影响较开腹手术小得多[3]。经阴道子宫切除术开展至今已有近200年的历史，最早的子宫切除术是经阴道进行的，较经腹子宫切除术早开展约50年，1813年langenbeck首次施行了经阴道子宫切除术，然而，由于医师的手术习惯和缺乏阴道手术经验，以及缺乏适用于阴道的手术器械等原因，在后来的半个多世纪内，这一理想的子宫切除途径未能得到广泛应用，而逐渐被经腹子宫切除术所取代。20世纪90年代后，随着腹腔镜技术的出现，微创手术的观念被引入妇科领域，患者对医疗服务的需求也在逐渐改变，创伤小、恢复快的微创手术成为越来越多患者的选择，经阴道子宫手术是利用阴道这一天然腹穴进行的子宫手术，较传统之开腹手术及腹腔镜手术更加体现了“微创”的优点，但阴式手术对手术者技术要求较高，术中操作空间小，且对盆腹腔了解较局限，对初学者手术难度较大，故对病例选择较局限，限制了阴式手术的广泛开展。而传统开腹手术术中盆腹腔术野暴露较清楚，但由于干扰腹腔内环境，术后恢复较慢，术后并发症多，经腹子宫切除术的并发症可高达50%[3]139。行腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术，将两者结合起来，虽增加了腹部小伤口，术中可了解盆腹腔状况，避免术野局限，在腹腔镜下进行盆腔内的手术操作步骤，再经阴道完成手术，降低了初学者行阴式手术的难度及风险，利于阴式手术的开展。

从本组资料可见，腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术与开腹手术对比，手术时间明显长于开腹组（P＜0.05），分析原因：因腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术是我院新开展手术，操作技术尚无传统开腹手术熟练，且我院目前未具备超声刀，用双极或单极电凝切断组织需用时间较长，随着腹腔镜技术日益熟练及业务发展需要，东莞市大朗医院将会配备如超声刀等腹腔镜专用先进器械，手术时间差距将会缩小。故腹腔镜手术除了具备完善的腹腔镜设备、器械外，对术者要求相对较高，并不是能熟练进行常规妇科手术就自然而然能够进行腹腔镜手术[1]1056-1058，术者要有扎实的解剖学基础及丰富的临床经验，还要有熟练的腹腔镜手术操作技巧。表中可见，手术费用腹腔镜组明显高于开腹组（P＜0.05），考虑与腹腔镜的应用（消毒保养费用较高）及手术时间长、麻醉用药及监护费用增多有关，待技术成熟，手术时间缩短费用将会有所下降。目前，在基层医院，对经济相对困难或盆腔粘连严重患者仍可选用传统开腹手术方式。术中出血无统计学意义，术后抗生素使用时间、应用止痛药、术后病率、肛门排气时间、住院时间均明显优于开腹组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），有统计学意义。相信随着腹腔镜技术的提高，将来多数妇科手术会选择腹腔镜手术完成。

[1]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003：142-155.

[2]王建列.妇科腹腔镜手术303例分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(11);122-123.

[3]谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社,2007：33-38.