耐药肺结核的外科治疗分析

陈化专

（山东省菏泽市传染病医院，山东 菏泽 274029）

近年来，近年来结核病发病率近年来有逐渐回升的趋势，我国面临同样严峻的状况。结核菌抗药菌株的增加可能是其原因之一[1]。对于抗结核药物敏感的大多数患者均可临床治愈，耐药性肺结核患者约有40%，在10年后可能发生病情进展或复发[2]。外科手术治疗作为耐药结核患者的一项重要的治疗措施表现出越来越显著的疗效。我们回顾了从2007年1月到2010年10月菏泽市传染病医院收治的103例耐药肺结核手术患者经验疗效，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取菏泽市传染病医院自2007年1月至2010年10月间收治的103例耐性肺结核手术患者。其中男性64例，女39例，年龄18～67岁，平均年龄42.39岁。病变位于左胸者55例，右胸者48例，二者均有病变者33例；所有患者中慢性纤维空洞型肺结核43例；合并支气管扩张者32例，霉菌感染19例，慢性结核性脓胸者18例，支气管胸膜瘘9例。患者从发病到实施手术的时间为1.3～31.4年，平均7.9年，39例患者在发病10个月已对INH、SM、RFP、EB、PZA产生耐药。

1.2 耐药情况

所有患者术前均反复长期化疗，有半年以上的排菌时间。103例患者均使用用美国Becton Dickinson 公司生产的BAC960快速培养仪行术前痰液结核菌耐药性检查（H，S，R，E），结果显示，全耐4种药者28例（28%），耐3种药者34例（34%），2种药耐药者16例（16%），同时耐（H，R） 者13例。100例中耐INH者85例（85%），耐SM者76例（76%），耐RFP者91例（91%），耐EB者52例（52%）。

1.3 术前准备

①检查心电图和肺功能，了解患者可承受手术方式。②常规检查正侧位胸片和胸部CT，充分了解病变的范围、性质及周围组织累及情况，并排除其他余活动性结核病灶[3]。③必要时行纤维支气管镜检查，以排除肺切除近端支气管内膜结核。④术前常规应给予3个月规律有效的强化化疗。⑤术前行1、2 周超声雾化吸入，有利于病灶内容物排出。⑥改善一般状况，纠正营养不良，积极治疗合并症。

1.4 手术方式

所有患者中，全肺切除25例，其中左全肺切除19例，右全肺6例。肺叶切除79例，其中左上肺切除28例，左下肺切除12例；右上肺切除23例，右下肺切除4例，右上中肺切除11例。行肺段切除术者5例。避免开胸的患者行胸廓成型术，本研究中胸廓成型术4例。另外，11 例行胸膜全肺切除术，1例行左肺上叶空洞切开，缝缩加胸改术。13例经二次手术者治愈。

1.5 术后化疗

103例患者术后均继续给予3种以上常规有效抗结核药，并给予氟喹诺酮类联合规律化疗6～12个月。

2 结 果

103例患者中92例术前痰菌阳性，83例术后痰菌阴性，阴转率90.21%，其中全肺切除的阴转率为96%。30例咯血患者者术后均停止咯血。术后10例患者发生并发症，3例发生肺叶结核播散，2例出现术后早期胸腔内活动性出血，3例出现术后支气管残端瘘，胸腔内残腔感染1例。并发症的发生率为8.74%，1例患者术后死亡，死于心脏停搏，病死率0.97%。103例患者中96例得到定期随访，随访1年以上，随访率93.20%。每月复查1次痰菌培养及X线胸片，随访期间5例患者持续排菌 （4.85%），均为微量排菌，其他患者均治愈，临床治愈率91.26%。随访期间未发现复发病例。见表1。

表1 耐药肺结核患者术后情况（N，%）

3 讨 论

在20 世纪60年代以前，由于缺乏有效的抗结核药，结核病治疗的重要手段是外科手术[4]。随着医学发展，有效化疗药物逐渐取代外科治疗。近年来，结核菌的耐药性增加，结核病在世界范围内逐渐增多，药物治疗效果欠佳，手术治疗再次发挥其关键作用[5]。多耐药性肺结核的外科手术治疗绝对指征包括空洞性肺结核长期排菌、支气管胸膜瘘、支气管扩张并发咯血、毁损肺等[6]。手术切除肺部的结核病灶，提高多耐药性肺结核患者的治愈率和转阴率一个重要的手段[7]。目前手术时间的确定还为达成一致行，有研究显示抗结核治疗＜2个月，耐药发生率为7 %；2～14个月，耐药发生率为19 %，＞14个月耐药发生率为39 %[8]。因此，尽早手术对于肺结核患者的耐药性产生有一定效果。我们应该根据患者身体的一半状况和肺功能选择合适的手术方式。具统计全肺切除术的疗效最佳，我们的也研究发现25例全肺切除术术后痰菌的阴转率为96%，高于行其他术士的患者。分析其原因可能是切除了活动病灶及隐藏性结核菌病灶组织，清除比较彻底。本研究中4例患者，因术前一般情况较差，难以承受肺叶切除术，而行改良胸廓成型术，术后3例症状好转。Goble等研究建议术后应继续抗结核治疗18～24个月。我们主张术后化疗时间的长短应根据术后余肺病灶的情况，痰菌排放的情况，切除标本组织病理学检查的情况来确定。术后随访和监督对于患者预后也非常重要，本研究103例患者，96例得到定期随访，随访率达93.2%。研究显示，术后不坚持经规律的化疗会增加手术的并发症。喹诺酮类药物具有较好的抗菌作用，耐药的结核菌术后联合应用有明显疗效。本研究103例患者术后均继续给予3种以上常规有效抗结核药，并给予氟喹诺酮类联合规律化疗6～12个月，效果显著，随访期间为发现复发病例。本研究结果表明，外科手术治疗是耐药性肺结核一项重要措施，治愈率91.26%，术后并发症发生率8.74%，病死率0.97%，对于耐药性肺结核的系统综合治疗起着不可或缺的作用，值得临床推广应用。

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[4]龚昌帆,白连启,阎东杰,等..205例肺结核合并支气管结核的外科治疗回顾分析[J].中国防痨杂志,2009,31(12)：706-708.

[5]白连启.388例肺结核外科切除病例分析[J].中国防痨杂志,2009,31(8)：484-487.

[6]杜秀然,李明珠,李辉,等..低肺功能肺结核外科治疗36例手术探讨[J].河北医药,2009,31(7)：837-838.

[7]李远航,陈星.耐多药肺结核病的外科治疗[J].临床肺科杂志,2009,14(2)：247-248.

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