119例肺结核患者痰涂阳与胸部X 线表现的对比研究

王中盛 朱涛 胡玉宏 王美珍

丹阳市作为国家科技重大专项“江苏省重大传染病综合防治示范区”实施现场,为规范结核病X线胸片诊断,利用X线胸片发现涂阳肺结核患者特殊的X线征象,以提示临床医生和检验科对此类患者采用相应方法,或对X线胸片出现相应X线征象但痰涂片阴性的患者重点进行检验科的观察,减少漏、误诊,提高痰涂片阳性(简称“痰涂阳”)率,进而采取防治措施,笔者对丹阳市2010年119例痰涂阳肺结核患者的痰涂阳与X线表现进行了对比研究,现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选取丹阳市疾病预防控制中心结核门诊2010年登记的119例资料完整的涂阳肺结核患者的病案作为分析资料。其中,男 94例,女25例,年龄16～86岁,平均年龄48.9岁,初诊患者87例,复诊患者32例。

临床表现：无症状5例,咳嗽和(或)咯痰96例,咯血或痰中带血 45例,低热78例,盗汗54例,其他症状21例(其中气急2例,胸痛3例,头痛3例,恶心3例,食欲减退4例,午后潮红6例)。

二、方法

将患者一般资料录入电子表格,由1名高级职称和1名中级职称放射科医师对119例患者X线胸片进行回顾读片,并将其X线征象及其病灶分布、涂阳而X线胸片未见空洞等X线征象的原因等项目录入电子表格,按痰涂阳1+～2+和3+～4+将其分为痰涂阳程度低和程度高的两组作对比研究。

涂阳以即时痰、夜间痰和晨痰中细菌最多的一次为本次痰涂阳检查结果,涂片阳性根据抗酸杆菌条数分为 5级,即 1～8条/300视野,1+为 3～9条/100视野,2+为1～9条/10视野,3+为1～9条/视野,4+为≥10条/视野。其中,1～8条/300视野视为1+。X线病灶分布按左、右肺的上、中、下、上中、上下、中下、上中下记录。病灶形态按斑片状阴影、结节状阴影、大片实变阴影、空洞、引流支气管或支气管扩张、钙化、粟粒播散、纤维条索、胸腔积液、胸膜粘连增厚等征象记。空洞另按其部位、数目、大小、洞壁情况、有无引流支气管、气液平面、内容物、支气管播散等征象记。统计分析结核病灶和空洞等征象时,以该X线征象分布的肺野数及其占病灶分布总肺野的百分比计算其出现频度,以代表病灶的分布范围。对于X线诊断未报空洞、支气管引流或其他情况者按X线质量差、结构重叠、漏诊、误判、无原因记。按中华医学会结核病学分会1998年制定的我国新的结核病分类法进行分型、分期。

三、统计方法

应用SPSS 13.0统计软件,统计方法为χ2检验及多因素非条件 logistic回归分析进行统计学处理,以P＜0.05为有统计学意义。

结 果

一、涂阳分布

119例肺结核痰涂阳性患者痰涂阳结果见表1。

表1 119例肺结核痰涂阳患者痰菌分级结果

二、X线表现

(一)胸部X线分型及分期见表2

表2 胸部X线分型及分期在119例肺结核痰涂阳患者中的分布

(二)胸部X线病灶病变形态

病灶形态单独存在仅见于6例X线表现为斑片状阴影的患者,占0.5%,其余患者均同时出现2种以上病灶形态(表3)。

表3 119例肺结核痰涂阳患者病灶形态

(三)胸部X线结核病灶分布

119例涂阳患者中,病灶分布在左、右肺的频率分别为90个和88个,仅见于右侧者30个,仅见于左侧者27个,两侧均见者 62个,左、右肺病灶出现频率差异无统计学意义(χ2=0.208,P=0.649)。两肺肺野以上肺、中肺或上中肺同时出现病灶最多见,占所有病灶出现肺野的87.9%(246/280)。涂阳1+～2+组其病灶范围为 2.37个肺野/例(180/76),3+～4+组为2.33个肺野/例(100/43),差异无统计学意义(χ2=0.006,P=0.936)。病灶仅见于下肺野10个,占 3.6%(10/280)(表4)。

(四)X线表现有空洞、引流支气管、气液平面、支气管粟粒状播散的肺结核痰涂阳患者肺部空洞、引流支气管、气液平面、支气管粟粒状播散等X线征象与涂阳关系

119例涂阳患者X线胸片中,初次报告有空洞者78例,占65.5%;在41例未报空洞的患者X线胸片有17例经回顾读片见有空洞和引流支气管等征象(17例中均见有空洞,伴有其他情况的9例),即涂阳患者X线胸片见有空洞等X线征象的95例,占所有涂阳患者的79.8%。另外,两肺同时出现空洞、引流支气管、气液平面、支气管粟粒状播散等X线征象者19例,占16.0%;单独见于左肺者42例,占 35.3%;单独见于右肺者 59例,占49.6%,左、右肺空洞出现频度之比为 78∶77,两肺空洞出现率差异无统计学意义(χ2=0.336,P=0.562)(表 5、6)。

表4 119例肺结核患者X线胸片病灶分布与痰涂阳的关系(个)

表5 影响痰菌阳程度的空洞、引流支气管、气液平面、支气管粟粒状播散等X线征象情况分析a

续表5

表6 95例X线空洞情况与涂阳程度之间关系logistic回归分析a

(四)涂阳X线未报告空洞等X线征象原因

119例肺结核痰涂阳患者中,有41例X线胸片上未报告明显空洞、支气管引流、支气管粟粒播散等X线征象。在X线未报空洞等征象的41例涂阳患者X线胸片上,有17例经回顾分析可见空洞、引流支气管等征象,占未报患者的41.5%。未报告原因见表7。

表7 痰涂阳患者X线未报告空洞等征象的原因分析

讨 论

一、在涂阳肺结核诊断中X线检查的价值

结核病的传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染[1]。尤其是结核性空洞,其干酪样坏死物与邻近支气管相通,与空气面接触易致结核菌大量繁殖,大量排菌,为重要排菌源[2]。因此,痰涂阳患者更具有传染性,治愈痰阳患者对控制结核病的流行具有重要意义[3]。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据,是确诊肺结核最具特异度的方法[1],也是确定肺结核患者具有传染性的依据[2]。但现行的结核菌常规检验方法阳性率仅30%左右,还有70%左右是菌阴患者[4];又由于痰检受患者是否有痰、采样方法、抗生素使用、痰检技术、检验科医师经验等因素的影响,痰菌检查的价值受到种种限制。本组119例患者胸部X线检查均记录了肺内病变及其部位、范围、是否活动等情况,其中95例发现空洞以及其大小、洞壁情况等X线表现,能提示临床和检验科采用相应方法对此类患者,或X线胸片出现相应X线征象但痰涂阴性的患者重点进行检验科的复查,从而提高痰涂阳性率,提高对结核病的及时发现、及早治疗并采取相应措施,提高其治愈率,减少耐药菌株的产生,并且能够尽可能地减少其传染源,切断其传播途径。因此,在最常用的X线胸片上发现涂阳肺结核患者X线胸片的特殊征象,是目前发现肺结核患者是否具有传染性的简单、易行、可靠的检查手段。

二、痰涂阳与病灶范围、分型、部位的关系

本研究表明,痰涂阳菌量与病灶在左、右肺的分布无明显关联,也并不与病灶范围成正比。从表1和表4可以看出,左、右肺病灶出现频率差异无统计学意义(χ2=0.208,P=0.649);涂阳1+～2+组的病灶范围为2.37个肺野/例(180个肺野/76例),3+～4+组为2.33个肺野/例(100个肺野/43例),两者差异无统计学意义(χ2=0.006,P=0.936)。在实际工作中,笔者常见到,有些患者肺部病灶分布达5～6个肺野,菌量仅几条或1+,甚至痰菌阴性;相反,有些患者肺部病灶分布仅1个肺野,痰菌却达3+～4+,这与文献报道不同[5]。本组涂阳患者菌量多见于Ⅲ型(92.4%,110例/119例)和进展期(66.4%,79例/119例)患者,笔者认为,涂阳菌量主要与病灶的分型和分期有关,这与文献报道一致[6]。

三、痰涂阳与肺部空洞、引流支气管和支气管播散等X线征象的关系

结核性空洞是由于干酪性病灶液化,与支气管沟通,结核菌随坏死物由支气管排出,空气进入腔内而形成。本研究119例肺结核痰涂阳患者中,X线胸片发现有空洞、引流支气管和支气管播散等X线征象95例(95例均见有空洞),占所有涂阳患者的79.8%。本研究显示,痰涂阳性菌量与空洞分布的肺野数(范围)成正相关关系,从表5、6可见,涂阳1+～2+组空洞分布的肺野为1.01个肺野(77个肺野/76例),3+～4+组则为1.79个肺野(77个肺野/43例),两组比较差异具有统计学意义(χ2=13.553,P=0.000)。经回归分析还发现,涂阳菌量似乎与空洞大小呈负相关关系,可能与病程早期干酪性病灶刚形成、结核菌随坏死液化物质开始排出等有关,这有待进一步研究。本组研究还显示,肺部空洞在左右肺分布与涂阳菌量无明显关系(左肺78个肺野/右肺77个肺野),而与空洞所在的肺野有关,即涂阳患者的空洞主要分布于上中肺野,占92.9%(144个肺野/155个肺野),这可能与肺结核病灶在肺部的分布相一致。引人注目的是,涂阳菌量与洞壁厚薄、是否规整等X线形态有着更为密切的联系：痰涂阳性患者空洞为厚壁、不规整分别占95例空洞结核患者的 73.7%(70例次/95例)、62.1%(59例次/95例),在空洞洞壁情况的4种形态中,厚壁和洞壁不规则占 4种形态总例次的70.1%(129例次/184例次),而薄壁和虫蚀样占29.9%(55例次/184例次),两者比较差异具有统计学意义(χ2=11.166,P=0.001)。引流支气管在两组比较中差异无统计学意义(χ2=0.092,P=0.761)。支气管播散虽然发生率低(共19例次),却是肺结核患者具有传染性直接的征象。综上所述,笔者认为,X线胸片发现结核空洞病变应重视其排菌性[2]。当X线胸片发现有大小＜1 cm的多发性空洞,其壁厚且洞壁不规整等X线征象是肺结核患者具有传染性的强烈信号。

四、涂阳患者X线未报空洞等X线征象原因分析

本研究在119例肺结核痰涂阳性患者中,初次X线报告见有空洞等提示患者有传染性X线征象的78例,占65.5%,明显高于文献报道的22%[7],另有41例X线未报空洞等X线征象,占34.5%,其中因X线胸片质量差、漏诊、误判等医源性因素所致的占18例,占未报总数的 43.9%,另外,在 41例中,经回顾读片,有17例可见上述X线征象,19例无明显原因。笔者认为,放射科医师正确认识结核性空洞、引流支气管及支气管播散X线征象是作出正确诊断的关键,而改进X线检查方法,如对可疑患者采取透视的方法,采用深曝光技术,提高X线片质量,建立健全集体读片和会诊制度,正确认识结核性空洞等X线征象,必要时对上述X线征象阴性的涂阳患者做CT检查,是减少空洞等X线征象漏诊、误判的重要环节。

志谢 在本文撰写过程中,郑洪、陈炳华二位硕士对其中的数据统计、表格设计等给予了大力支持。

[1] 叶任高.内科学.第 5版.北京：人民卫生出版社,2003,84-104.

[2] 王纪申,陈巠键.115例痰涂片阳性肺结核病例X线病变特点分析.医用放射技术杂志,2005,241(9)：98-99.

[3] 龙章改.肺结核痰菌结果分析.临床肺科杂志,2005,10(6)：807.

[4] 朱明利,张利诚,章松平,等.菌阴肺结核痰及血液分枝杆菌L型联合检测的意义.中华传染病杂志,2008,26(10)：625-627.

[5] 严金二,时敏,凌素萍.痰液涂片阳性和阴性肺结核X线胸片比较.实用医药杂志,2009,26(2)：22-23.

[6] 罗茂红,王撷秀,王建华,等.糖尿病并发肺结核病患者痰菌阳性相关因素分析.现代预防医学,2005,32(3)：200-202.

[7] 李敏,王霞芳.171例痰菌阳性肺结核X线分析.肺科临床杂志,2005,10(5)：618.