包头市涂阳肺结核患者化疗效果及其影响因素分析

闫学民 王海燕 王春梅 乔军霞 高烨 尹瑞华 王秀莲

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病。全国现有活动性肺结核患者450万,每年约有13万人死于结核病[1],结核病疫情十分严重。为了有效控制结核病的流行,国家制定了《全国结核病防治规划(2001年至2010年)》,实施免费短程化疗(DOTS)策略。本研究对包头市2005—2009年登记在册的涂阳肺结核患者化疗效果作多因素分析,探讨影响患者转归的主要因素。

材料与方法

一、患者来源

收集2005年1月至2009年12月包头市疾病预防控制中心登记的痰涂片阳性肺结核患者1993例,年龄14～89岁,平均年龄(47.96±18.15)岁。其中男性1326例,占66.5%,平均年龄(48.44±17.82)岁;女性667例,占 33.5%,平均年龄(47.02±18.77)岁。

二、病例发现方式

低热、咳嗽、咯痰3周以上或伴有咯血、胸痛等肺结核症状,X线胸片显示有结核病灶,做3次痰涂片检查(即时痰、夜痰、晨痰),其中有1次痰涂片阳性即为入选患者(痰检由专门经过项目培训的专业人员负责);或由综合性医院向疾病预防控制中心转诊的痰涂片阳性的肺结核患者。

三、治疗情况

患者均进行直接面视下的短程化疗(directly observed treatment short-course,DOTS)[2]。化疗方案：(1)初治涂阳肺结核采用2HRZS(E)/4HR、2HREZ/4H3R3、2H3R3Z3S3/4H3R3 或 4H3R3Z3E3/4H3R3方案(H异烟肼;R利福平;Z吡嗪酰胺;S链霉素;E乙胺丁醇)。若治疗2个月末患者痰菌仍为阳性,则延长1个月强化期,同时继续期缩短1个月。治疗3、5、6个月末查痰,若 5、6月末痰检阴转,则为治愈。(2)复治采用 2H3R3Z3E3/6H3R3E3、3H3R3Z3E3/6H3R3E3。若治疗2个月末痰菌仍为阳性,则延长1个月强化期,全疗程为8～9个月。(3)上述化疗方案中,0～14岁儿童不用乙胺丁醇。疗效考核以痰涂片检查抗酸杆菌是否阳性为判定治愈及复发标准。治愈的所有患者均停服抗结核药物,嘱每6个月复查1次。

四、化疗督导管理

按照《中国结核病防治规划(2008年)实施工作指南》的要求,对所有初、复治涂阳患者采取统一化疗方案,由区结防科医生落实全程化疗,由邻近乡村医疗点采用全程督导。

五、分析方法

据研究资料有性别、年龄、职业、户籍(外地与本地)、就诊方式、有无空洞、粟粒型肺结核、诊断分型、重症肺结核、治疗分类、治疗方案、管理方式、转归13个变量。所有变量尽量采用计量资料,每项指标有明确定义,便于进行客观登记,减少偏倚。

六、统计学分析

用SPSS 17.0统计软件,采用非条件 logistic回归法进行单因素和多因素逐步回归分析,用比值比(OR)及95%可信区间(95%CI)估计相对危险度。对13个变量进行赋值,P＜0.05为差异有统计学意义。有关指标赋值见表1。

表1 影响涂阳肺结核化疗效果有关因素赋值方式

结 果

一、一般情况

1993例涂阳结核病患者,年龄范围14～89岁,平均年龄(47.96±18.15)岁。男性 1326例(占66.5%),女性667例(占 33.5%)。浸润性1981例(占99.4%),粟粒型12例(占0.6%),肺部出现空洞213例(占10.7%)。其中重症患者225例(占11.3%)。初治1894例(占95.0%),复治99例(占5.0%)。在化疗过程中采取全程督导管理方式1964例(占98.5%),强化期督导29例(占1.5%)。治疗2个月末痰菌阳性121例,阳性率6.1%,3个月末痰菌阳性21例,阳性率0.1%。痊愈患者1831例,治愈率91.9%,其他(包括丢失、外迁、结核与非结核死亡)共162例(占8.1%)。

二、单因素logistic回归分析

据赋值方式,13个变量因素采用SPSS 17.0统计软件进行单因素 logistic回归分析,结果显示年龄、户籍、治疗分组、管理方式对涂阳肺结核化疗效果有影响(P＜0.05)(表2)。

表2 影响涂阳肺结核化疗效果单因素非条件logistic回归分析

表3 影响涂阳肺结核化疗效果多因素非条件logistic回归分析

三、多因素逐步回归分析

采用多因素非条件逐步 logistic回归模型拟和,考察变量与肺结核的关联情况,见表3。结果显示年龄、职业、户籍、管理方式、治疗方案、粟粒型肺结核有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

为了有效控制结核病的流行,国家制定了《中国结核病防治规划(2001年至2010年)》,启动了中国结核病控制项目,实施免费短程化疗(DOTS)策略。目前有很多相关因素直接影响涂阳肺结核化疗效果。通过对13个研究变量进行分析：在单因素中有统计学意义(P＜0.05)的变量为年龄、户籍、治疗分组、管理方式。而进行多因素分析剔除了各变量之间交互作用的混杂因素后,结果显示年龄、职业、户籍、管理方式、治疗方案、粟粒型肺结核为影响涂阳肺结核化疗效果的危险与保护性因素,其OR值分别为 0.989、2.250、0.276、0.010 、0.332、10.719。

年龄范围在14～89岁,平均年龄(47.96±18.15)岁(OR值0.989),而且随着年龄的增长,其患病的危险性及治疗的困难会增加1倍。曾有报道41～60岁是结核病的影响因素[3]与本研究结果相符。原因可能为：(1)中年人社会负担最重,家庭、工作压力大易影响生理、心理健康。(2)下岗、经济收入下降等对该年龄段人群造成极大的影响。(3)抵抗力下降,心理状态不稳定。

职业中民工为影响化疗转归的危险因素(OR值2.250),与生活、工作环境差、过度劳累、机体防御功能减弱有关。经报道外出打工人员诊断延误率高、转诊到位率低,规则服药率仅为69.1%[4],从而影响治疗效果;他们不但是特殊的弱势人群,而且还是结核病等传染病的传播人群[5]。因此,监管部门应加强监管力度、改善其生活及工作环境,以便有效控制结核病疫情。

粟粒型肺结核(OR值0.332)属于重症肺结核,结核菌繁殖旺盛,对肺组织损坏大、病灶吸收慢,药物到达病灶浓度不均,致化疗效果不佳[6],故明显影响涂阳肺结核的化疗效果。

治疗方案2HRZE/4HR进入最终模型,OR值10.719(P＜0.05),为保护性因素,说明此方案可明显提高肺结核化疗效果,应该在以后的化疗中得以肯定与提倡。户籍为本地的人群与全程督导管理方式OR值分别为0.276、0.010(P值均＜0.05)为保护性因素。全程督导是患者每天到医疗点服药,漏服者由防治医生通知或送药到家补服;距治疗点较远或路途不便的患者则由家庭督导员协助督促患者及时服药,故加强了治疗效果。国内外大量的研究证实DOTS可提高治愈率、降低复发率,并可减少耐药性的发生[7]。在本研究中,结核病患者采取以全程督导(98.5%)为主要的管理模式,采用6～9个月短程化疗,治疗2、3个月末患者痰菌阳性率明显降低(分别为6.1%、0.1%),且完成疗程后治愈率为91.9%,说明DOTS治疗管理模式有效。

通过对影响包头市涂阳肺结核患者化疗效果的13个易变因素进行单因素与多因素非条件logistic回归分析,显示年龄、职业、户籍、管理方式、治疗方案、粟粒型结核为影响涂阳肺结核化疗效果的影响因素,其中年龄、职业、粟粒型肺结核为危险因素,本地户籍、管理方式、治疗方案为保护性因素。提示我在督导治疗过程中对中老年男性、民工、患粟粒型肺结核的患者要高度重视,积极采取全程督导系统管理模式、高效的化疗方案,提高治愈率,减少复发,以促进包头市结核病的防治工作。对于其他影响因素也不能忽视。

[1] 马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社,2006,593-594.

[2] 卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.中国协和医科大学出版社,2009：1-2.

[3] 韩晖,徐海涛,张金荣,等.武汉市涂阳肺结核病人的危险因素分析.疾病控制杂志,2006,10,(4)：348-350.

[4] 黄起烈,陈伟,张兴树.深圳市外来人口肺结核病防治效果及影响因素研究.中国防痨杂志,2001,23(6)：360-363.

[5] 王国杰,Adrian Sleigh,Sukhan J Ackson,等.外出打工者肺结核病危险因素分析.中国公共卫生,2006,22(2)：211-212.

[6] 温文沛,刘国栋,王为勇,等.非耐药肺结核规则化疗下痰菌难阴转的多因素分析.实用医学杂志,2005,21(6)：917.

[7] 赵福郡,高铁杰.北京市昌平区初治涂阳肺结核病人短程化疗的近、远期效果.中国防痨杂志,2005,27(3)：171-173.