新发涂阳肺结核患者各类延误水平相关指标的探讨

成诗明 王倪 周林 杨华林 许卫国 何金戈

结核病控制策略中的关键措施是发现和治愈传染性肺结核患者,患者的发现方式有主动发现和被动发现两种,无论采取何种方式,从患者出现结核病临床症状至开始规范的抗结核治疗都会存在一定的时间间隔,即产生延误。延误的时间越长,疾病传播的机会就越大,因此国内外均较为重视对延误进行相关的研究。但不同研究对延误的定义和分类不同,本研究采取现场调查的方法,探讨评价患者延误需采取的指标、数据收集方法及其可行性,为制定减少延误发生的干预措施提供科学依据。

对象和方法

一、研究对象

采取典型调查的方法,在东部、中部、西部各选择1个省,每省各选择1个县,分别选择江苏省徐州市睢宁县、湖南省湘潭市湘乡市、四川省内江市隆昌县作为调查现场。研究对象为调查现场的结核病防治(简称“结防”)机构 2010年5—9月登记的新发涂阳肺结核患者,即从未应用过抗结核药品治疗或应用抗结核药品化疗不足1个月(因其他疾病应用抗结核药品治疗除外),或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程,并从未在结防机构登记过的痰涂片阳性肺结核患者。

二、研究方法

1.数据收集：采用编制的《新发涂阳肺结核患者诊疗过程调查表》对患者进行面对面的问卷调查,内容包括患者的基本情况、从出现结核病相关症状至前往结防机构就诊期间的就诊经历,以及在结防机构进行的实验室检查结果,共纳入患者329例,应答率为100.0%。

2.指标定义：根据患者就医过程中的关键节点(患者出现症状、首次就诊、确诊结核病、开始治疗)定义了与延误相关的不同指标(图1)。(1)总延误：为患者出现任何结核病主要症状之日起至开始抗结核治疗的时间间隔;(2)就诊延误：为患者出现任何结核病主要症状之日起至任何医疗机构就诊的时间间隔;(3)诊断延误：为患者因任何结核病主要症状至任何医疗机构就诊之日起至确诊为涂阳肺结核患者的时间间隔;(4)治疗延误：为患者被确诊为涂阳肺结核患者之日起至开始抗结核治疗的时间间隔;(5)根据发生的原因,将诊断延误分为患者因素和医疗机构因素：患者因素指由于患者自身原因未遵从医生转诊要求而导致的诊断延误;医疗机构因素指由于不合理的医疗行为导致的诊断延误;(6)根据患者就医中的关键节点,将诊断延误分为结核病可疑者发现延误和结核病可疑者转诊延误：结核病可疑者发现延误指患者因任何结核病主要症状至任何医疗机构就诊之日起至被发现为结核病可疑者的时间间隔;结核病可疑者转诊延误指患者被发现为结核病可疑者之日起至被转诊到结核病防治定点机构的时间间隔。

图1 延误相关定义

3.统计学分析：对调查资料进行统一编码,用Epidata 3.1软件建立数据库,并使用Excel软件对数据进行整理。使用SPSS 17.0统计软件对患者一般情况、不同延误水平指标进行描述性分析,使用t检验比较两个延误指标间的差异,由于不符合方差分析的条件,使用非参数检验比较3个调查点间的不同延误指标。以P＜0.05为有统计学意义。

结 果

一、基本情况

2010年5—9月,共纳入新发涂阳肺结核患者329例。其中男性占 81.5%(268/329),女性占18.5%(61/329),性别比为4.4∶1;平均年龄51.8岁(95%CI：49.9～53.8岁),25～65岁之间患者占61.4%(202/329);农 民占 71.1%(234/329),初中及以下文化程度者占86.6%(285/329),年均纯收入低于5000元者占81.2%(267/329);调查点当地居民占97.3%(320/329),汉族占99.7%(328/329)。

3个调查点在性别、职业、收入方面的构成差异无统计学意义,而在年龄、文化程度方面差异有统计学意义;隆昌县 25～65岁患者所占比例最高(75.9%),睢宁县25～65岁患者所占比例最低(50.8%),湘乡市初中及以下文化程度的患者比例最低(80.3%),隆昌县初中及以下文化程度的患者比例最高(94.9%)(表1)。

二、延误指标

1.总延误：总延误时间为36 d(0～597 d),四分位数间距为59.5 d。经统计学检验,各调查点总延误时间的差异无统计学意义(χ2=1.664,P=0.435)(表2)。

2.就诊延误：就诊延误时间为15 d(0～594 d),四分位数间距为33 d,经统计学检验,各调查点患者就诊延误水平间的差异有统计学意义(χ2=31.376,P=0.000);两两比较发现睢宁县和隆昌县之间的差异无统计学意义(χ2=0.570,P=0.750),但睢宁县与湘乡市之间(χ2=21.940,P=0.000)、隆昌县与湘乡市之间(χ2=23.530,P=0.000)的差异均有统计学意义(表2)。

3.诊断延误：诊断延误时间为10 d(0～429 d),四分位数间距为31 d。经统计学检验,就诊延误与诊断延误的差异无统计学意义(t=1.596,P=0.111)(表2)。

医疗机构因素导致的诊断延误为7 d(0～428 d),四分位数间距为29 d。经统计学检验,各调查点间的差异有统计学意义(χ2=46.981,P=0.000);经两两比较发现睢宁县和隆昌县之间的差异无统计学意义(χ2=0.720,P=0.670),但睢宁县与湘乡市之间(χ2=33.490,P=0.000)、隆昌县与湘乡市之间(χ2=34.570,P=0.000)的差异均有统计学意义。患者因素导致的诊断延误时间为 1 d(0～45 d),四分位数间距为1.5 d。经统计学检验,患者因素和医疗机构因素导致的诊断延误间的差异有统计学意义(t=8.609,P=0.000)。

结核病可疑者的转诊延误为4 d(0～267 d),四分位数间距为9 d,经统计学检验,各调查点间的差异有统计学意义(χ2=11.339,P=0.003),经两两比较发现睢宁县和隆昌县之间(χ2=6.780,P=0.030)、隆昌县和湘乡市之间(χ2=10.840,P=0.000)的差异有统计学意义,而睢宁县与湘乡市之间(χ2=0.660,P=0.720)的差异无统计学意义。结核病可疑者的发现延误为0 d(0～428 d),四分位数间距为14.5 d,经统计学检验,结核病可疑者的发现延误和结核病可疑者的转诊延误间的差异有统计学意义(t=3.235,P=0.001)。

表1 不同人口学特征在各调查点的情况比较

表2 不同延误指标的延误时间

讨 论

一、研究对象的一般特征

结果显示,患者以男性居多,年龄主要分布在25～65岁,农民占绝大部分,同时患者文化程度和收入均较低。以上信息提示结核病威胁的是农村地区的主要劳动力,患者延误治疗时间的增加,不仅可能导致患者自身病情的加重,更可能对其家庭造成更大的经济负担。

二、评价患者延误需采取的指标和方法

对于延误时间的定义国内外一直以来有两种意见：其一为定义延误时间,如我国在1992—2001年世界银行贷款结核病控制项目期间定义了患者延误、医生延误和总延误的概念。此类方法的优点是易于评价,可根据定义计算相应的延误率,但不足之处是难于判断制定延误标准的科学性和依据,从数据分析方法上来看,简单的将延误划分为延误与非延误,一定程度上也损失了部分信息。因此目前较为流行的方法是不定义延误的时间[1-2],这类研究的共同点是取消了对延误时间长短的定义,根据数据分布的特点使用中位数来描述延误的水平。本研究采取的即为第2种方法,结合中位数和百分位数描述延误水平的集中趋势,使用四分位数间距描述不同患者延误水平的离散趋势。

以往对延误影响因素的研究,一般按照患者因素和医疗机构因素进行分类：患者因素包括性别、年龄、职业、文化程度、收入和医疗保障等[3-6];医疗机构因素包括地理因素、服务的价格和医务人员的诊断水平等[7-9]。但延误可以发生在多个环节,在每个环节中既有来自患者的原因,也来自医疗机构的原因。本研究在计算患者的就诊延误时间、诊断延误和治疗延误的基础上,将诊断延误按照发生原因分为患者因素和医疗机构因素两部分,又按照就医关键节点分为结核病可疑者发现延误和结核病可疑者转诊延误,进一步解决了这一问题。通过实践应用,使用统一的调查表进行面对面的问卷调查可以获得计算以上指标需要的信息。

三、不同地区的延误水平

本研究获得的总延误水平为36 d,与以往研究相比延误水平有所下降[4,6-8],分别代表东、中、西不同地域分布的3个调查点总延误水平无统计学差异,但延误的构成不同,代表中部地区的湘乡市与其他两个调查点相比就诊延误较短而诊断延误更长。同时,患者因素和医疗机构因素共同影响了总延误水平：患者因素主要作用于从出现结核病症状至就诊的时间间隔,即就诊延误阶段;医疗机构因素主要作用于患者被发现为结核病可疑者之日起至被转诊到结核病防治定点机构的时间间隔,即结核病可疑者的转诊延误阶段。

综上所述,使用本研究制定的延误指标可以更为深入的分析延误产生的原因,考虑到不同国家或地区的文化背景、经济条件、疫情现状和卫生系统设置等因素不同,获得的延误水平差别很大,因此,建立本地区常规监测延误水平的工作机制,并深入了解延误水平变化的原因是必要且可行的。

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