黑热病47例流行病学及临床特征分析

陈安弟，余 珍，游 敏，黄 丽，胥雪艳

(四川省茂县人民医院感染科，四川茂县623200)

黑热病或称内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫经白蛉传播的人畜共患慢性寄生虫病。临床特征为长期不规则发热、消瘦、进行性肝脾肿大和全血细胞减少等，病原学检查骨髓涂片可见利杜体。四川茂县黑热病流行区类型属犬源型或称山丘型，主要传染源为病犬，传播媒介为近野栖的中华白蛉，是严重危害茂县人民群众身体健康的寄生虫病之一[1]。近几年来，由于流行区养犬数量增多，人口流动频繁，不断有新感染病例发生，黑热病发病回升趋势较为明显[2]。为了提高对黑热病病例的临床诊断率，减少漏诊误诊，现将我院收治的47例黑热病例流行病学与临床资料整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005～2010年我院收治的47例黑热病患者，全部根据流行病学史(流行季节、流行区居住史)、临床症状、体征，结合病原学或血清学rk39免疫层析试条[3]检查进行诊断。

1.2 分析方法 收集整理47例黑热病患者的流行病学资料(外出情况、流行区居住时间、发病情况等)及临床特点，并进行描述性分析。

1.3 治疗 检出的病例给予葡萄糖酸锑钠注射液(600 mg/支)，按公斤体重计算，总剂量：20 kg以下为220～240 mg/kg，20～40 kg为200～220 mg/kg，40 kg以上为180～200 mg/kg，疗程为8～15 d给予治疗[4]。

2 结果

2.1 流行病学特征 ①发病区域：47例中，茂县本地病例19例，黑水县疫区27例，非疫区松潘县1例，分别占收治病例的40.43%、57.44%和2.13%。本地19例分别为雅都乡12例、维城乡2例、曲谷乡2例、洼底乡2例和白溪乡1例，以雅都乡病例居多，占收治本地病例的63.16%。②发病季节：47例全年各月均有发病，1 ～12 月分别发病 2、3、10、11、5、3、1、3、2、1、3 和 3 例，以 2 ～6 月居多，占发病的68.09%(32/47)。③性别与年龄：47例病例中，男26例、女21例，性别比为1.24∶1;发病年龄：男性为9个月至48岁，女性11个月至56岁，16岁及以下占发病数的80.85%，16岁以上为19.15%，见表1。

表1 47例黑热病患者年龄、性别分布情况

2.2 临床特征 ①病程与误诊：经47例病例资料统计，病程在1个月内的2例，1～6个月的分别为7、12、19、1、2、1 例，8 个月和1 年以上的各1 例。发病至确诊时间病程在6个月内的占95.75%(45/47)，病程9至2年。47例病例首次就诊均误诊(100%)，第二次就诊误诊36例(76.60%)，第三次就诊误诊17例(36.17%)，第四次及以上就诊误诊者6例(12.77%)。②临床表现：47例症状和体征见表2。主要症状为全部病例均有发热(可伴寒战)，发热常可自行缓解，体温可达39℃以上，多为反复不规则发热，少数病例体温呈双峰热，弛张热或间歇热型;纳差、食欲不振、咳嗽、腹胀、消瘦、恶心、畏寒和腹泻的比例相对较大。主要体征为贫血(100%)和脾肿大(95.74%)，脾肿大一般在发热1～2周后出现，随病程进展，脾肿大发展很快;脾肿大病例的10.64%伴有肝肿大，见表2。

表2 47例黑热病患者的主要症状与体征

2.3 实验室检查

2.3.1 骨髓穿刺和rk39免疫层析试条检查 47例病例骨髓穿刺检查18例，检出利什曼原虫的10例，阴性8例，检出率为55.56%。47例rk39免疫层析试条检测全部阳性(100.00%)。2种方法均检出阳性10例;骨髓穿刺阴性而单一显示rk39试纸条阳性2例，另有35例仅做rk39试纸条检测为阳性。

2.3.2 辅助检查 ①血常规检查：47例病例血常规报告中，全血细胞减少42例(89.63%);红细胞、白细胞和血小板中一项或两项指标不正常者47例。白细胞的减少主要是中性粒细胞的数量明显减少。淋巴细胞和单核细胞的绝对数下降，但因中性粒细胞的下降幅度较大，故显得淋巴细胞和单核细胞的比例相对增高，嗜酸性细胞增加(病情严重者减少)，见表3。②血浆蛋白检查[5]：47例血浆蛋白报告检查白蛋白(A)计数降低，球蛋白(G)计数增高，A/G(正常值为1.20～2.50∶1)＜1.20的有27例(57.45%);1.2～2.5的有20例(42.55%)。③超声波检查：47例均脾脏肿大(包括脾切除1例)，以脾中度、重度肿大者居多，占脾肿大的80.85%，见表4。

表3 47例黑热病患者外周血实验室检查结果

表4 47例黑热病患者B超检查结果

2.4 治疗 在治疗黑热病病例中首先治疗并发症，待相关症状控制后，再按照参考文献[4]提供的治疗方法，按公斤体重计算葡萄糖酸锑钠用药剂量和静脉缓推或滴注的给药方法，47例患者均在一个疗程治愈，经随访无复发。

3 讨论

茂县黑热病流行区主要分布在与黑水县和汶川县疫区相毗邻的乡镇。茂县当地19例患者分布在5个乡镇，以雅都乡患者居多(占63.16%)，显示雅都乡是茂县黑热病的高发病地区。47例患者男性比女性多，发病以学龄儿童和学龄前幼儿较多，与文献报道[6]一致。黑热病一年四季均可出现，但必须经过一个传播季节，本组47例发病以2～6月相对居多，占全年发病的68.09%(32/47)。

47例中，首诊多误诊为“感冒”，复诊多怀疑为血液系统疾病或感染或发热待诊而延误诊断和治疗。由于黑热病的潜伏期长短不一，大多数病例逐渐缓慢起病，很难获得可靠的具体发病日期，对47例病例资料统计，发病至确诊时间在6个月内的占95.75%(45/47)，病程9天至2年，首次就诊误诊率100%。全部病例早期症状都有发热是主要临床特点，其热型多为不规则发热，体温最高可达41℃，经抗感染治疗无明显效果;其次为纳差、食欲不振、咳嗽、腹胀和消瘦等。主要体征为贫血和脾肿大，贫血和脾肿率分别占全部病例的100.00%、95.74%。脾脏出现肿大的日期难以确定，一般在发热持续1～2周后即可扪及，年龄越小脾肿大出现越早，在发病半个月之内脾肿大可扪及至肋缘下3㎝，发病1个月之后脾肿大至肋缘下达5～6㎝即可平脐，脾肿发展很快，病程越长脾脏肿大越明显;脾肿大伴肝肿大者占10.64%，肝肿大一般在肋缘下2～3㎝，少数患者在剑突下可扪及3～4㎝;其次为淋巴结肿大、皮肤色素沉着、肝区压痛、浮肿和黄疸等。

依据病例实验室检查资料分析，47例病例血象检查示血红蛋白与白细胞降低明显，分别占91.49%和91.49%，白细胞的减少主要是中性粒细胞的数量明显减少。全血细胞减少占89.63%，降低程度与病程时间长短有关。表明绝大多数患者出现不同程度的贫血症状，全血细胞减少，尤其是白细胞减少仍是黑热病的主要临床特征之一。随病情进展，肝功能均有不同程度损害，出现白蛋白计数降低和球蛋白计数增高症状，导致白球比(A/G)降低，A/G小于1.20∶1的病例数为27人，占57.45%，显示白球蛋白倒置，出现高球蛋白血症亦是黑热病的主要临床特征之一。超声波检查显示脾脏肿大占100.00%，脾肿程度以中度和重度肿大者居多，占80.85%，表明病例发病时间长，与扪诊结果基本一致。

在47例黑热病患者中，骨髓穿刺检查查见利什曼原虫10例，rk39免疫层析试条检测阳性47例;单一显示rk39试纸条阳性37例，经锑剂治疗后患者症状体征消失，随访均治愈，表明都是黑热病，显示rk39试纸条在诊断黑热病的灵敏性上比进行骨髓穿刺更具有优势。骨髓穿刺和rk39试纸条分析，骨髓穿刺检出率低于rk39试纸条原因，一是患者发病早期利什曼原虫密度很低，在镜检过程中易漏检，二是医疗单位检验人员对利什曼原虫形态缺乏认识而遗漏。

综上所述，在疫区黑热病发病以16岁及以下患者较多，为此各级医疗机构应密切关注该类人群出现症状的人员并及时进行诊治。黑热病病例主要临床特点表现为反复不规则发热、贫血、脾肿大、白细胞减少为主的全血细胞减少及血浆球蛋白增高。根据流行病学史、临床表现以及寄生虫学检查或血清学检测符合本病即可诊断[7]。病原学检查未找到原虫，可采用rk39试纸条检测作为辅助诊断，有助于避免漏诊。黑热病患者预后取决于是否早期诊断和及时治疗，未经有效治疗的患者病死率可高达95%。由于在患者的实际诊治中，医务人员常不能结合流行病学史和缺乏诊治经验，尽早做病原学或血清学检查是误诊漏诊主要原因。随着经济发展和人员流动频繁，人畜共患慢性传染病有了新的流行病学特点，因此医务人员应该对来自流行区的患者加强对本病的诊断意识和提高诊治水平，掌握黑热病的流行病学资料、临床特点，结合实验室检查，尽早给予骨髓检查病原利什曼原虫或敏感的血清学检测是避免漏诊误诊的关键。

[1]张富南.四川省黑热病流行和防治现状[J].寄生虫病与感染性疾病，2006，4(3):126-128.

[2]张富南.四川省黑热病防治工作探讨[J].预防医学情报杂志，2009，25(11):970-973.

[3]张富南，肖宁，陈漪澜.rk39免疫层析试纸条检测黑热病效果评价[J]. 中国热带医学杂志，2008，8(5):710-711.

[4]张富南，张丽萍.四川省黑热病复发和死亡病例原因分析[J].预防医学情报杂志，2010，26(12):961-965.

[5]彭文伟.传染病学[M].第6版 .北京:人民卫生出版社，2005.

[6]吴远祥，陈敏.儿童黑热病治疗的几个问题[J].实用寄生虫病杂志，1994，2(4):40-41.

[7]张富南，张丽萍.四川省犬源性黑热病临床特征与诊断方法探讨[J].寄生虫病与感染性疾病杂志，2010，8(3):118-122.