重型颅脑外伤患者预后的危险因素研究

廖宇舲，李银先

(1.四川省盐亭县人民医院神经外科，四川盐亭621600;2.四川省绵阳市第三人民医院急诊科，四川绵阳621000)

重型颅脑外伤患者病情重，进展快，治疗过程中易出现多种并发症，死亡率高达30% ～50%[1]。为了提高重型颅脑外伤患者的存活率和抢救成功率和降低致残率，临床工作者一直在努力地探索着。本文对盐亭县人民医院神经外科收治的重型颅脑外伤患者预后影响因素进行了研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年6月至2010年8月入住盐亭县人民医院神经外科符合重型颅脑外伤患者诊断标准的患者作为研究对象。入组标准：①广泛颅骨骨折、脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿;②深昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷;③有明显的阳性体征;④体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变[2]。

1.2 研究方法 采用前瞻性队列研究方法，共设定与死亡可能相关的15个调查因素，包括年龄、性别、GCS评分、血糖、出血量、中线移位、脑内血肿、脑干损伤、手术、气管切开、医院肺部感染、机械通气≥24小时、改良早期预警评分(MEWS评分)、急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)[1]、基础疾病，并制成调查表。于24小时内将符合入组标准的患者资料全部收集完，填入表格，备用。部分查了一次以上的单项资料，取最危险的一次数据，以伤后3月为观察终点。结果由资料收集者独立追踪。

1.3 统计学方法 应用PEMS 3.1统计软件包，依据调查表数据，建立数据库，对30个单因素变量逐一进行分析，然后将P＜0.05的单因素进行非条件Logistic回归，按后退法推算出回归方程。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间符合入组标准患者共66例，男43例，女23例。其中存活组34例，平均(46.2±20.01)岁;死亡组32例，平均(51.39±16.15)岁。病死率为48.48%。

2.2 单因素分析 对每一单因素进行统计分析后，筛选出GCS评分、脑干损伤、手术、气管切开、医院肺部感染、机械通气、MEWS评分、APACHEⅡ评分等8个有统计意义的变量(P＜0.05)，见表1。

2.3 多因素分析 将8个有统计学意义的变量纳入非条件Ligistic多元回归模型，以死亡与否为应变量，8个单因素为自变量，用后退法进行Logistic回归分析，筛选出脑干损伤、气管切开及APACHEⅡ评分三个独立危险因素，见表2。Logistic回归模型为Logit(y)=－0.0339+0.4283，脑干损伤 +0.2016，气管切开+0.5055。

表1 单因素分析结果 (n)

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

重型颅脑外伤患者病情复杂，变化快，各个器官功能的改变又相互影响，且极易产生并发症，死亡率高达30% ～50%[1]。因此如何提高其救治成功率一直是临床工作者的努力所在。我们通过研究发现脑干损伤、气管切开、APACHEⅡ评分是影响重型颅脑外伤患者预后的危险因素。

3.1 脑干损伤 当头部受伤时，暴力可导致脑干撞击天幕游离缘，引起脑干挫伤、牵拉、扭转致其损伤;加速或减速性损伤导致的剪切力可引起包括脑干在内的弥漫性轴索损伤;颅底骨折或外来异物也可导致脑干损伤;颈椎过伸或过屈可导致下脑干或上颈髓的部分或完全撕裂伤。由于脑干内有生命中枢，因此脑干受伤时，很容易导致呼吸不稳定;如果患者同时伴有肺部并发症，使氧交换发生障碍，加重脑水肿，以及颅内压升高，更加重呼吸功能的紊乱，进而形成恶性循环，使病死率增高。所以脑干损伤病情凶险，预后差。

3.2 气管切开 重型颅颅脑外伤患者常因呼吸道梗阻、呼吸困难而实施气管切开。气道的开放常使患者因误吸胃内容物，以及患者吞咽、咳嗽反射消失而造成肺部感染，肺实质发生淤血、水肿，氧交换障碍;大剂量激素的使用，导致机体免疫功能发生障碍;脑干损伤呼吸中枢功能不全，气道内分泌物也不能及时清除而堆积于肺部;医护人员的操作等，这些因素都很容易造成医源性肺部感染，进而加重病情，造成不良预后[3]。

3.3 APACHEⅡ评分 在颅脑外伤患者预后预测工具中，目前公认GCS效力最高。但在本研究中，它还不是独立的危险因素，APACHEⅡ评分却是独立因素。APACHEⅡ评分应用于临床有已有较长时间，由于其科学、客观和可信，目前APACHEⅡ在评价疾病严重程度和评估预后中发挥着重要作用，尤其适用于危重病患者预后评估和预测。现有研究表明，APACHEⅡ分值与疾病严重程度呈正相关，疾病越严重，APACHEⅡ评分分值越高，患者存活概率越小[4]。而国内学者将其应用于颅脑外伤患者的预后预测，效果也很肯定。因为GCS评分仅反映了神经系统的损害程度，而生理学评分可以反映全身各系统的反应，慢性健康状况评分可以反映患者的健康状况，年龄评分包含了年龄因素对疾病的影响，所以APACHEⅡ评分系统正好反映出重型颅脑外伤患者神经系统病损的严重程度和性质、全身各系统的反应、患者的健康状况这三个方面，所以预测效力高[5]。但国内目前对于 APACHE II评分判断死亡的界值尚无统一意见，文献报道的界值为12～30分[4]。界值差异大，可能与重症患者病情复杂、变化迅速有关，也与观察者的观察时间密切相关，另外还和APACHEⅡ评分时所采集各项指标的最佳时机不好掌握，存在观察偏倚等因素有关。

我们的研究结果与其他学者的研究结果不尽一致[6]，除了研究者本身因素外，研究的样本量较小，重型颅脑外伤患者病情的复杂性、不可预测性也可能有影响，所以在这方面还需要进一步研究和探索，对现有的研究结果进行完善、补充或论证。

[1]李银先，汤道雄，马国中，等.MEWS评分与APACHEⅡ评分在脑外伤患者预后预测中的对比研究[J].四川医学，2009，30(8):1261-1263.

[2]谭翱.重型颅脑损伤治疗进展[J].实用医院临床杂志，2006，3(3):77-78.

[3]林小聪，詹永忠，谢杨.重型颅脑外伤患者肺部医院感染的危险因素和监测研究[J].中华医院感染学杂志，2005，15(7):756-758.

[4]谢晖，陈律，徐明，等.APACHEⅡ评分系统在神经系统危重症患者预后评估中的应用[J].四川医学，2010，31(3):307-309.

[5]谭泳梅，陈升恺，王丽华.73例急重症脑疾病患者APACHEⅡ评分的应用及分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(7):886-887.

[6]邓磊，钱锁开.脑外伤患者预后相关因素分析[J].现代诊断与治疗，2010，21(3):134-136.