糖尿病患者胰岛素释放峰值后移的临床意义及其与胰岛β细胞功能的相关性研究

林 敏，杨 明，张 敏，龙建竹，王钧慷，任 敏，张 敏(小)，陈 平，陈 树

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院老年内分泌科，四川成都610072;2.遵义医学院，贵州遵义563003)

临床上对糖尿病(DM)患者的诊断往往采用口服75克葡萄糖试验，同时也进行胰岛素释放功能试验评价胰岛β细胞功能。试验结果往往看到不少DM患者出现胰岛素释放高峰向后延迟的改变。为了探讨DM患者胰岛素释放试验结果中胰岛素释放峰值后移的发生原因、临床意义以及是否可以作为T2DM诊断的依据之一，我们对近年来在四川省人民医院诊断的DM患者进行了相关研究和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象来自于四川省人民医院2010～2011年内分泌DM科门诊及住院患者，均为新出现DM症状或健康体检发现空腹血糖增高者，均未接受过胰岛素或口服降糖药物治疗，符合下列条件：①口服葡萄糖耐量试验(OGTT)符合1999年WHO DM诊断标准;②非妊娠状态;③除外继发性DM及1型DM患者。诊断T2DM患者共899例(T2DM)，男460例，女439例;年龄(48.24±13.25)岁;有家族史 189例;高血压 230例;体重指数(BMI)(25.81 ±3.2)kg/m2。

1.2 方法 初诊时测身高、体重，计算BMI，全部观察对象均在空腹8～10小时后行胰岛素释放试验。血糖检测采用葡萄糖氧化酶法、胰岛素检测采用化学发光法，仪器均为美国雅培公司生产。

1.3 观察指标 按HOMA模型计算胰岛素抵抗指数(IR)、胰岛素分泌指数(IS)及糖负荷早期胰岛素分泌反应。HOMA－IR =(空腹血清胰岛素 ×FPG)/22.5。HOMA-IS=20×空腹血清胰岛素/(空腹血糖－3.5)。以上2个指标均呈非正态分布，取其自然对数计算。

1.4 统计学方法 数据录入使用Epidata 3.02，处理和统计分析使用SPSS 13.0软件包，包括计算均数、频数、t检验(计量资料，以均数±标准差表示)、χ2检验(计数资料)、Logistic回归分析等。显著性水准采用P ＜0.05、P ＜0.01。

2 结果

2.1 血糖、胰岛素水平及胰岛素释放峰值后移情况空腹血糖(8.1±1.4)mmol/L;空腹血清胰岛素(1.91±0.48)u/L;HOMA-IR 2.46±1.12;HOMA-IS 200.5±68.2;827例有胰岛素释放峰值后移。

2.2 胰岛素释放峰值后移危险因素的Logistic回归分析 非条件Logistic回归分析表1中所有变量，用向后法逐步筛选变量，与胰岛素释放峰值后移相关的因素有6个(表1)，回归模型似然比检验χ2=71.349(P＜0.001)，其中胰岛素抵抗对胰岛素释放峰值后移危险最大，OR值为2.446，说明有胰岛素抵抗的DM患者胰岛素释放峰值后移的危险为无胰岛素抵抗的2.446倍，腹型肥胖的DM患者胰岛素释放峰值后移的危险为无腹型肥胖的2.117倍，年龄、HBP、BMI、WHR、HOMA-IS 进入该模型，说明有上述增高的DM患者胰岛素释放峰后移分别是没有上述增高者的 1.58、1.835、1.262、2.117 和 1.127倍。性别、家族史未进入该模型。

表1 胰岛素释放峰值后移的单因素非条件Logistic回归分析结果

3 讨论

DM是一种由多种病因引起，以高血糖为其共同特征的常见的内分泌疾病，是因为胰岛素绝对或相对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低引起以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、水、电解质代谢障碍。目前DM分为：①1型DM：β细胞受损导致，常引起胰岛素绝对缺乏;②T2DM：胰岛素抵抗情况下胰岛素分泌功能进行性受损所致;③其他原因导致的DM，如β细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病以及药物或化学物质诱发 DM;④妊娠DM：妊娠过程中诊断的DM。T2DM(占90%)多在成年起病，大多肥胖，血浆胰岛素水平正常或偏高，起病之初往往由于其胰岛素受体不敏感β细胞代偿性分泌较多的胰岛素[1]。本研究非严格DM流行病学调查，所选对象非随机抽样，只能反应DM患病人群基本情况;所选样本量仍然显得不够，T2DM中的患者年龄与高血压的患病率呈正相关;研究显示T2DM男性患病人数大于女性，与DM在性别上的分布是一致的，与国外相关研究相符[2]。T2DM在胰岛素抵抗同时胰岛β细胞会代偿分泌，当失代偿出现后可以看到血糖调节受损，需要的病理改变时间平均为10年，而相对增高的血糖对大血管的损伤是持续存在的，导致血管顺应性降低，血压增高。T2DM患者的平均体重指数是增高的，T2DM初期以胰岛素抵抗为主，而胰岛素抵抗是肥胖的危险因素，这与T2DM的发病机制是一致的。

本研究中T2DM组的胰岛素抵抗指数明显增高，伴有胰岛素分泌指数增大，这与T2DM的发病机制是一致的，T2DM早期因为胰岛素抵抗存在胰岛β细胞代偿分泌胰岛素。非条件Logistic回归分析显示：对胰岛素释放峰值后移的危险因素强弱依次为：胰岛素抵抗指数、腰臀比、高血压、年龄、体重指数、胰岛素分泌指数。这与国内外学者相关研究相符[4]。

而T2DM患者β细胞功能的衰退和胰岛素抵抗始终伴随存在。对于T2DM患者，胰岛β细胞胰岛素分泌水平和对负荷的反应能力的衰退是T2DM糖代谢紊乱的主要原因[5]。胰岛素β细胞分泌功能缺陷具体特点为胰岛素快速分泌相消失、第2分泌相延迟和胰岛素分泌的脉冲现象减弱。静脉葡萄糖耐量试验(FIVGTT)时，胰岛素分泌的第一时相降低或缺失，为T2DM所特有的葡萄糖刺激的胰岛素分泌缺陷，长期慢性的高血糖又加重胰岛素分泌缺陷[6]。因而了解DM病程进展过程中β细胞功能的变化特点，对指导临床医生治疗和防治DM慢性并发症有非常重要的意义。T2DM患者空腹及餐后血中胰岛素浓度可有多种表现形式和特点[7]。王毓贵对328例T2DM患者胰岛素释放做了分型，认为尽管T2DM患者空腹胰岛素值表现多样，但胰岛素释放试验高峰延迟占绝对多数，表明其诊断价值较大[8]。本研究纳入899例患者进行OGTT和胰岛素释放试验，结果发现92%的T2DM患者的胰岛素释放曲线高峰值后移。胰岛素释放曲线高峰值后移是T2DM胰岛素抵抗对胰岛β细胞分泌功能损伤的特点之一。在临床上早期T2DM出现次餐前低血糖与该病理改变有关。因此，胰岛素释放曲线高峰后移可作为初诊DM患者是否属于T2DM鉴别诊断的依据之一。

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