中西医结合三联法整体治疗慢性重型肝炎191例疗效观察

耿兰书 戚忠玺 刘吉祥 杨 军 贡桂英 李维昌

(河北中医肝病医院，石家庄市京石高速公路正定出口处，050800)

慢性重型肝炎是慢性肝炎或肝硬化发展至后期，以肝功能失代偿、肝衰竭为主要表现的危急重症，是我国重型肝炎中的主要类型，预后极差，病死率高。我们系统总结了近几年我院中西医结合治疗该病的临床经验教训，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组191例患者为我院2004年1月－2009年6月收治患者，均符合2000年第10次全国病毒性肝炎及肝病学术会议所颁布的病毒性肝炎防治方案(试行)中慢性重型肝炎的诊断标准［1］。其中男性153人，女性38人;年龄21～72岁。乙肝病毒(HBV)感染者163例，HBV合并甲肝病毒(HAV)、丁肝病毒(HDV)、戊肝病毒(HEV)感染分别为 7、3、3例，丙肝病毒(HCV)感染者4例，病因待查者6例，酒精性肝病5例。按慢性重型肝炎分期，早、中、晚期分别为33、80、78例。患者均为肝硬化，其中合并腹水165例，自发性细菌性腹膜炎(SBP)70例，肝性脑病41例，电解质紊乱71例，肾功能不全38例，消化道出血22例，休克7例，胸水和肺部感染各9例。住院天数7～81天，平均29.6天。

1.2 治疗方案 均采用中西医结合三联法治疗，即在西医支持及对症治疗的基础上，以院内中药制剂整体施治，以降酶退黄、调节免疫功能、调整蛋白比值、缓解门脉高压、软肝缩脾、利水、止血等，同时针对临床上的突出矛盾如昏迷、高黄疸、肾衰、顽固性胸腹水等，配合中药汤剂口服或灌肠辨证施治，多途径给药、多靶点治疗，具体如下:1)西医治疗包括:支持疗法如保证基本热量、补充白蛋白、新鲜血浆等;胸腺肽α1调节免疫功能，少数早期患者短期应用糖皮质激素如地塞米松;部分患者选择抗病毒治疗(替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定单用或联合阿德福韦酯);甘草酸类、还原型谷胱甘肽、苦黄注射液、舒肝宁注射液、促肝细胞生长素、思美泰等保肝抗炎、降酶退黄;并积极防治各类并发症，如乳果糖口服防治内毒素血症，精氨酸、支链氨基酸、甘露醇防治脑水肿，第3代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药抗感染，制酸剂、生长抑素类等防治出血;奥曲肽结合白蛋白等防治肝肾综合征，以及维持水电酸碱平衡等。2)中成药院内制剂:主药“舒清丸”(赤芍、瓜蒂、五灵脂、白矾、大枣、茵陈等)清利湿热、解毒化痰、活血健脾，以退黄为主，每次3～7.5g，每日3次;配合银柴强肝胶囊或丹参强肝胶囊(银柴胡、丹参、板蓝根、当归、白芍、连翘、紫参、黄芪、醋鳖甲、熟地黄、杜仲、栀子、片姜黄、甘草等)滋阴清热、化瘀解毒，清利湿热、益气养血，抗肝纤维化、改善肝功能兼以抑制HBV复制，每次7粒，每日2次;健脾养胃胶囊(党参、白术、柴胡、厚朴、茯苓、鸡内金、砂仁等)益气健脾、理气和胃，顾护胃气、改善消化道症状，每次5～7粒，每日3次;消臌软坚丸(黄芪、泽泻、猪苓、车前子、厚朴、白术、茯苓皮、丹参、醋山甲、鳖甲等)，益气健脾、利水渗湿、化瘀通络，以消除腹水为主，每次7.5克，每日3次;益血宁胶囊(三七、栀子、阿胶、黄芪、牡丹皮、熟地黄、仙鹤草、地黄、黄芩、茜草炭、砂仁等)，凉血止血、补血活血、健脾补肾，提升血细胞、止血为主，每次3粒，每日3次;肝胃欣胶囊(人参、大黑豆、当归、丹参、黄柏、栀子、大枣等)，补气健脾、养血柔肝、益肾解毒，调节免疫功能、调整蛋白比值，用于低蛋白血症或因胃部炎症、溃疡暂不能服舒清丸者，每次5粒，每日3次等。以上诸药根据病情选用。3)中药汤剂口服或灌肠:根据四诊按“黄疸”辨证分为6型，即湿重于热(茵陈、栀子、田基黄、茯苓、紫苏梗、车前草、藿香等)、热重于湿(茵陈、黄柏、田基黄、赤芍、生大黄、炒枳壳、白茅根等)、湿热并重(茵陈、栀子、茯苓、炒枳壳、生大黄、黄柏)、阴黄证(茵陈、白术、田基黄、紫苏梗、炙甘草、附子等)、瘀胆型(茵陈、赤芍、生大黄、牡丹皮等)和体用同调方(生黄芪、北沙参、白芍、赤芍、郁金、茵陈、薏苡仁等)分别进行辨治。另外根据并发症情况酌情选用以下方药灌肠治疗:肾功能不全者，予通腑泄浊汤(大黄、牡蛎、蒲公英、泽泻等)高位保留灌肠，通腑泄浊、解毒利水，以使瘀毒分消走泄;肝性脑病者，予退黄降氨汤(大黄、赤芍、蒲公英)低位保留灌肠，以清热解毒、清营开窍;对内毒素血症，予化瘀解毒汤(大黄、赤芍、蒲公英、茜草、生地黄等)低位保留灌肠，以清热解毒、凉血化瘀。

1.3 观察指标 症状、体征变化;肝功能(AST、ALT、TBil、Alb、Glb、CHE);凝血功能(PT、PTA)、电解质、肾功能(BUN、Cr);病毒复制指标(HBVDNA、HBeAg);血常规;影像学检查等。

1.4 疗效评定 目前尚无统一的慢性重型肝炎疗效判定标准，参考文献拟定。显效:治疗后乏力、腹胀、纳差等症状明显减轻或消失，TBIL＜85.5μmol/L，PTA＞50%;有效:治疗后乏力、腹胀、纳差等症状有所减轻，同时伴有下列之一者:TBIL＜171.1μmol/L，或比治疗前下降200μmol/L以上;PTA较治疗前上升幅度达30%以上，同时另外一项指标较治疗前没有恶化者;无效:未达到上述标准或死亡者。

1.5 统计学方法 采用t检验。

2 结果

2.1 治疗前后疗效比较 191例患者中，显效35例，有效110例，无效46例，总有效率75.9%，无效率24.1%。其中总有效病例:早期30例，中期61例，晚期44例，总有效率分别为 90.9%(30/33)、76.3%(61/80)、56.4%(44/78)，早期疗效明显好于中晚期。见表1。

表1 治疗前后各分期疗效比较

表2 治疗前后肝功、PTA的比较(s，n=191)

表2 治疗前后肝功、PTA的比较(s，n=191)

注:治疗前后比较:*P＜0.05，△△P ＜0.01。

TBil(μmol/L)ALT(u/L)AST(u/L)Alb(g/L)PTA(%)治疗前 294.4±100.7 384.9±605.5 336.5±376.3 27.8±5.6 30.8±9.3治疗后 224.4±148.8*67.1±53.8△△ 91.9±57.1△△ 28.3±4.8 52.6±21.2*

2.2 治疗前后肝功、PTA变化情况 见表2。经治疗，TBil、ALT、AST、PTA 改善明显，与治疗前相比均有显著差异(P＜0.05，P＜0.01)，Alb虽有一定改善但差异不显著，可能与治疗时间尚短，肝细胞功能衰竭、合成功能难以在短期内得到根本改善有关。

2.3 119例HBV复制者给予抗病毒治疗，选择核苷(酸)类似物之一(替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定单用或联合阿德福韦酯)，结果有效96例，无效23例，有效率80.7%，似优于全组总有效率，提示对于HBV复制的慢性重型肝炎患者，积极给予抗病毒治疗以提高疗效，但因住院时间尚短，远期疗效还有待进一步观察。

3 讨论

重型肝炎是肝炎最严重的类型，因感染病毒或其它病因引起机体免疫应答失调，产生多种细胞因子与炎性介质，造成肝细胞大块或亚大块坏死，病情进展快，短期内出现肝、肾等多脏器衰竭，病死率极高。我国慢性HBV感染者众多，在此基础上发展而成的慢性重型肝炎占重型肝炎的52.8%～88.5%，且预后最差，其防治研究尤显重要。

目前，慢性重型肝炎的治疗多以中西医结合综合治疗为主，配合人工肝;肝移植可能是最终解决的根本途径。西医支持疗法、保证机体的营养平衡是内科治疗的基础，针对病因及免疫调节治疗日显重要，积极地防治各种并发症如出血、昏迷、感染、肾衰、内毒素血症则极为关键，即使如此疗效仍远不能令人满意。中医则更重视整体调节，采取综合性的干预措施，具有多靶点、多层次、多环节的调节作用，这是单用西医治疗所无法达到的。大量资料证实中医药在改善患者症状与体征、肝功能指标、调节免疫功能、调整蛋白比值、抗纤维化、防治并发症方面都有确切的疗效。本文的调查也证实了这一点。

本组患者经中西医结合综合治疗，总有效率75.9%，早、中、晚期的总有效率分别为 90.9%、76.3%、56.4%，提示随着病情加重，疗效越差，故早期干预病情，阻止肝细胞坏死、截断病情进展是治疗的关键。目前认为对于病毒复制活跃的失代偿期肝病也要积极抗病毒治疗，以延缓病情进展，争取肝移植的时机，甚至免于肝移植。本组119例患者经单一的核苷酸类似物抗病毒治疗后，96例有效，初步观察比较满意，远期疗效还有待扩大样本进一步观察。

根据本病的临床表现，中医可在“疫黄、瘟黄、急黄”等疾病中发现与重肝临床表现相符之处。究其病因，多因外感“时行疫气”，或内兼夹酒毒、气郁、过劳等，致湿热疫毒内犯脾胃中焦，化热化火，毒热炽盛，熏蒸肝胆则发黄。本病病位在中焦脾胃肝胆，传变累及心包、肾、小肠、膀胱等多个脏腑，热毒弥漫炽盛，全身气血失调，脉络瘀阻，肝脾肾阴阳亏损甚则离决。我们认为热毒、血瘀、痰浊、虚损是本病基本病理机制，故治以清利解毒、凉血化瘀为主，务必顿挫炽邪、扭转病势，或辅以清利湿热、祛痰以退黄，或辅以活血软坚、行气健脾以利水，或通腑泄浊以开关格，或清营凉血、清心开窍以治神昏。在整个治疗过程中，益气健脾、理气和胃以护胃气贯彻治疗始终。我们体会到在慢性肝病，尤其是晚期阶段治疗中，顾护中气极为关键，“有胃气则生，无胃气则亡”，胃气存则能受纳运化水谷药液，则挽回生机之尚存，若只知一味攻伐、胃气渐虚，则生机远矣。

具体用药方面，予丸散、汤剂或口服或灌肠，多途径、多环节治疗，以分消病势，祛邪务尽，以防传变。我们选用舒清丸作为主药，此方最初源于主治“黄疸”的民间验方，数10年的临床实践中，根据慢性重型肝炎的临床病机特点而不断加以改进至今，方中主药瓜蒂苦寒凉血，清热利湿退黄;白矾酸寒凉血，清热解毒，化痰瘀祛湿热退黄;赤芍苦微寒，清热凉血，祛瘀通络为治黄要药;茵陈清肝利胆、利湿退黄;郁金行气破瘀、疏肝利胆;五灵脂性温活血散瘀，通利血脉;黑大豆味甘性微寒，补肾解毒;冰糖扶助正气，并有清热解毒之功;白术甘温健脾，恢复中州建运之功;大枣补脾和营、益气养血，二者尚能纠正上药苦寒伤胃、缓和药性，该方也符合“治黄必治血，血行黄易却;治黄需解毒，毒解黄易除;治黄要化痰，痰化黄易散”的原则，全方清利凉透以攻为主，兼以扶正健脾保护胃气，充分针对热毒、血瘀、虚损等基本致病元素，祛邪为主而不伤正。同时根据“护胃气”的原则，我们自始至终均配以健脾养胃胶囊益气健脾、和胃消胀，脾肾阳虚甚者配合阴黄汤药或脾肾阳亏胶囊以温补脾肾、化湿退黄、健脾止泻，同时舒清丸减量服用。另据肝肾同源，病至晚期多肝体不足、肝肾亏虚，故银柴强肝胶囊滋阴补肾，兼以清热解毒，化瘀养血以顾护肝体。

西医对内毒素的治疗目前多采用抗菌药、细胞因子拮抗体等，疗效不确切，而中药在这方面则更有效，研究证实补气类、清热解毒、通里攻下类等中药具有促进内毒素灭活、调整肠道菌群、减少内毒素产生和吸收以及破坏内毒素等作用，故对改善肝脏微循环、增加肝脏血流量和营养物质的供应，促进肝细胞修复等有重要作用。

结合以上研究结果，我们对内毒素血症者，予化瘀解毒汤低位保留灌肠以清热解毒、凉血化瘀;肾功能不全者，予通腑泄浊汤高位保留灌肠，通腑泄浊、解毒利水，以使瘀毒分消走泄，改善肾功能;合并肝性脑病者，予退黄降氨汤低位保留灌肠，以清热解毒、清营开窍。其作用机制是多方面的［2］:1)对杆菌、厌氧菌、链球菌等具有较强的抗菌作用，从而减少和控制肠源性内毒血症、肝性脑病的产生，并可缓解因内毒素血症引起肾血管收缩所导致的肾功能衰竭;2)降低TNF－α、IL－1、6、血小板活化因子、内毒素等炎症介质和细胞因子的水平，阻止对肝脏的二次打击，减轻内毒素血症;3)灌肠煎剂能荡涤肠道秽浊积滞，加快肠道蠕动，减少内毒素、氨等毒性物质的分解和吸收，并促进其排泄;4)抑制肝纤维化的发生与发展，促进肝脏合成功能，疏通门静脉循环，一定程度上缓解门脉高压，从而加速腹水的吸收和消退;5)改善肝脏微循环，增加肝脏血流量，疏通肝内毛细胆管，增加胆汁分泌和排泄，促进肝细胞的修复与再生;6)中药对肠黏膜尚有一定的保护、修复作用。通过中药灌肠配合汤剂等综合治疗，可明显改善内毒素血症所造成的纳差、高度腹胀、乏力、高黄疸，纠正肾功能衰竭、肝性脑病等，提高生活质量、降低病死率。

［1］病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2000，19:56－62.

［2］来要良，李秀惠，钱英.清肠养肝方灌肠治疗慢性重型乙型肝炎临床观察.中西医结合肝病杂志，2007，17(2):71－72.