硝普钠治疗心力衰竭过程中的护理体会

白亚南

（北京市京煤集团总医院心内科，北京 102300）

随着社会的进步，人口老龄化日益明显。老年患者往往伴有多器官疾病，心力衰竭是多种心脏疾病的最后阶段。硝普钠为强效的血管扩张剂，能有效扩张外周动静脉，降低左室充盈压力，减轻心脏前后负荷，从而可在短时间内改善心力衰竭患者的症状；但硝普钠是一种强效扩血管药物，应用不当反而会导致一些并发症，甚至危及患者的生命。用微量泵输入硝普钠治疗心力衰竭，使药物的浓度、剂量精确并恒定，将血压控制在一个稳定水平，有良好的治疗效果。

现在很多基层医院已经能够应用硝普钠成功治疗心力衰竭，其中也出现了各种与药物或操作相关的副作用和并发症，现就我院在应用硝普钠过程中出现的并发症归纳总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2008年1月～2010年4月我院收治的212例确诊为心力衰竭并使用硝普钠治疗的患者，其中，男131例，女81例；年龄59～92岁，平均71.2岁。高血压性心脏病49例，冠心病145例，扩张型心肌病11例，风湿性心脏病7例。心功能按NYHA分级均为心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中，Ⅲ级177例，Ⅳ级35例。

1.2 方法

所有确诊为心力衰竭的患者均取半卧位休息，重症患者协助其双下肢下垂于床边，高流量吸氧（6～8 L/min）或20%～30%酒精氧，迅速建立静脉通路，穿刺静脉选择在上肢，静脉酌情应用呋塞米20～40 mg。同时用生理盐水+硝普钠稀释后静脉点滴，微量泵控制速度，根据患者入院时血压及血压降低速度调整硝普钠静脉点滴速度，每5分钟监测1次血压，每次将硝普钠上调10～20 μg/min，短时间内一般将血压控制在（110～150）/（70～80） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 如入院时血压明显高，则血压降低幅度2h 内不超过原值的25%，否则易诱发脑供血不足及脑梗死。如发现血压下降过低，<90/60 mm Hg，则需调整药物剂量，必要时宜与多巴胺升压药联合应用。

对其中153例应用硝普钠治疗心力衰竭者进行观察，将应用硝普钠期间突然停用时间>10 min和<5 min、硝普钠应用浓度大于和小于50 μg/min 者进行对比。

1.3 统计学方法

数据经SPSS 12.0 软件分析，计数资料分析采用χ2 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

212 例中，206例经过治疗病情好转出院，6例治疗无效最终死亡。应用硝普钠时间21～246 h，平均96.6 h。12例出现血压明显下降，辅助多巴胺治疗后心功能明显好转，血压平稳。5例患者用药2d 后出现烦躁、言语混乱等精神症状而停用硝普钠。

23例于更换避光输液器过程中或初始静脉点滴硝普钠时，因硝普钠输注速度未控制，短暂性输液过快，患者出现心悸、面红、头昏、头胀等不适，甚至有一过性黑矇。

统计观察2008年1月～2009年9月的153例病例，其中，在应用维持剂量硝普钠治疗心力衰竭过程中，5例患者因更换输液器或静脉穿刺针跑位没有及时发现，或虽发现而重新静脉穿刺延误时间，患者突然出现呼吸困难或呼吸困难加重，再次发生急性左心功能不全。对停用硝普钠的间隔时间和静脉点滴硝普钠维持浓度进行了统计分析，结果见表1。

表1 硝普钠停用间隔时间对比

由表1 可见，静脉点滴硝普钠突然停用时间>10 min 者较停用时间<5 min 者容易诱发急性左心功能不全（P<0.001）。

观察组56例中，5例发生心力衰竭加重，其中1例是静脉维持硝普钠浓度<50 μg/min，4例维持浓度>50 μg/min。 见表2。

由表2 可见，应用硝普钠静脉点滴浓度<50 μg/min，更换输液器或静脉穿刺针跑位相对不容易发生急性左心功能不全的并发症；相反，在硝普钠静脉点滴浓度＞50 μg/min 者易发生与操作有关的急性左心功能不全并发症。

表2 硝普钠维持剂量对比

以上出现因操作而诱发患者不适或急性左心功能不全并发症的病例均出现于2009年9月之前，之后进行了操作改良和并发症的预防。

3 护理操作的改良及并发症的预防

3.1 操作流程改良

针对硝普钠静脉点滴过程中出现以上问题，我科作出操作上的改良：①只要应用硝普钠静脉点滴，均采用留置针穿刺静脉，明显减少或杜绝了患者静脉穿刺针容易跑位的情况。②一旦出现穿刺部位跑针，立即开通别的静脉通路，然后尽快连接原硝普钠静脉点滴液，保持硝普钠静脉点滴的连续性。③对穿刺部位发生局部渗漏，并需要更换静脉通路部位者，先选取适宜的静脉开通静脉通路后，连接硝普钠，然后处理或拔除原来的静脉留置针。④更换避光输液器时，短暂关闭原有的硝普钠液，将更换的新的输液器充分排气，并置入输液泵调整好速度，连接后再开通。⑤入院首次应用硝普钠时，也应将含有硝普钠的输液器充分排气，置入输液泵并调整好速度，连接后再开通。

通过以上操作过程的改进，并对各护士规范操作流程，自2009年9月以来，无一例再出现上述诱发急性左心功能不全或更换避光输液器、初始应用硝普钠时出现的心悸、面红等不适。

3.2 加强心理护理

心力衰竭患者往往反复发作，且发作时明显的呼吸困难使患者有濒死感，患者容易出现焦虑、烦躁、紧张、肢体动作多的表现，护理人员除满足患者的基本治疗外，还应满足患者的心理安慰需要，于患者治疗期间充分说明药物的特点、输液过程中的注意事项，同时与家属充分沟通，共同做好患者的思想工作及心理安慰，尽可能注意保护静脉穿刺部位，使患者能够配合较长时间的静脉点滴硝普钠，达到理想的治疗效果，为医生的治疗提供有力的帮助。

3.3 加强一般护理

嘱患者严格半卧位休息，病情好转后取高枕位休息。保证患者大便通畅，嘱其进清淡饮食及适当应用通便药物，避免大便用力而诱发或加重心力衰竭。争取床边、床上解大小便，避免静脉点滴硝普钠期间因患者上厕所而出现心力衰竭或留置针跑液现象。

减少探视人员进出，以免探望过多和询问病情造成患者精神紧张，影响治疗效果[1]。

3.4 针对性护理

密切监测患者的血压、心率变化，经常询问患者的呼吸困难症状缓解情况或是否加重，或有无头昏、恶心、呕吐、心悸、出汗、肌肉痉挛、头痛、皮疹等不良反应或不适，以便及时通知医生并调整硝普钠剂量。

4 合理应用硝普钠的要点

硝普钠要新鲜配制，不能与其他药液混合使用，以免相互作用而产生不良反应。硝普钠遇光易分解，产生氰化物而引起中毒，所以配制药液及整个输液过程中应采取避光措施，输液瓶及整个输液管道均应用避光袋或避光管。

保证用药剂量的准确性，正确使用输液泵，应用前熟悉输液泵的各项功能，验证管道是否通畅，定期计算或测试输液泵剂量是否准确。

用生理盐水冲管，排尽输液器内空气，输液过程中密切观察，报警时及时查明原因，如管道有无受压、阻塞、扭曲，并作出相应处理。

由于硝普钠输注时间长，且对皮肤刺激性大，易引起静脉炎、针头脱落，故静脉穿刺时一定要选择合适的部位和血管，最好应用静脉留置针。

硝普钠的药理和毒副作用：硝普钠属于铁氰化物亚硝酸盐类，其硝基与细胞或组织的硫基结合而释放氰化物，1～2 min达最大效应，停药后2～15 min 作用消失，半衰期为2～30 min。其毒性与滴注速度与浓度相关而与总剂量无关[2]。滴注速度过快，可引起精神症状，出现烦躁、兴奋、语无伦次、幻觉等症状，如出现上述症状时应立即停用硝普钠，一般于停用药物后6～12h 精神症状即可缓解消失。停用硝普钠15 min 后常可发生血压反跳，停药时应逐渐减量。

5 小结

硝普钠是一种较强的血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，扩张动脉、静脉，减轻心脏前后负荷，对组织灌注没有不良影响，并可增加心排出量[3]，减轻肺淤血，降低外周血管阻力，降低室壁张力，减少心肌耗氧，也能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低肾血管阻力，增加肾血流量，有利尿作用。同时硝普钠对呈收缩状态的肺血管有很强的松弛作用，能够直接有效地降低平均肺动脉压，降低肺血管阻力和肺毛细血管压力，从而减轻右心室压力，减轻肺淤血及肺水肿[4]，使左心力衰竭症状得以缓解，是临床治疗心力衰竭的有力武器。老年心力衰竭，甚至急性心肌梗死患者合并心力衰竭[5]，患者病情较重，硝普钠可迅速有效地减轻心脏前后负荷，改善心力衰竭，可明显缓解心力衰竭引起的呼吸困难、气促等不适。硝普钠是一种强效、速效血管扩张药，起效快，静脉滴注1～2 min血压即下降，停止滴注时降压作用迅速消失[6]。因其作用强大、起效迅速等特点，容易出现血压下降过快，且硝普钠有一定的毒副作用，以及对使用硝普钠有浓度、时间的严格要求，在没有微量泵协助的情况下，很难控制速度并达到良好的治疗效果。即使在有输液泵、微量注射泵的医院，也可因操作不当而出现相关的并发症，甚至危及患者生命。笔者通过本文的总结，希望共同探讨并总结经验，减少硝普钠应用过程中出现并发症的几率，更好地提高治疗心力衰竭的效率，为改善患者的预后提供优质的护理。

[1]黄人健,徐润华,张培生,等.护理学[M].济南:山东大学出版社,2004:50.

[2]万通,高晓梅.硝普钠的毒副作用及防治[J].南医学院学报,2000,20(4):402-404.

[3]刘力升,金鸿奎,吴锦霞,等.硝普钠治疗严重心力衰竭[J].中华心血管病杂志,1984,12(4):248.

[4]南映瑜,王玉琳.硝普钠治疗急性左心力衰竭的临床观察[J].现代医学卫生,2003,19(5):552.

[5]夏军,郭志坚,陈良光,等.硝普钠治疗急性心肌梗死泵衰竭27例疗效观察[J].心脏杂志,2004,16(2):182-183.

[6]江明性.新编实用药物学[M].北京:科学出版社,2005:313.