新农合视角下完善基层医疗卫生服务体系中的政府责任

蔡 滨，张 莹，柏 雪，黄 岩

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

基层医疗卫生服务体系承担着向基层群众提供基本医疗卫生服务的重要职责，基层医疗卫生服务体系关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大的民生问题。随着新型农村合作医疗制度的不断推广，人民群众医疗服务需求被逐步激发。进一步深化基层医药卫生服务体系改革，加快基层医疗机构的发展并能满足人民群众日益增长的医药卫生需求，适应新农合制度的需要，政府在完善基层医疗卫生服务体系的过程中必须承担起义不容辞的责任。

1 我国基层医疗卫生服务体系建设现状

基层医疗卫生服务体系作为我国卫生体系的重要组成部分，承担着提供基本公共卫生、基本医疗服务的重要职责。新型农村合作医疗制度基本覆盖农村地区、城镇居民基本医疗保险将城镇非职工居民纳入基本医疗保障体系，我国基本医疗保障体系的不断完善激发了基层群众的医疗服务需求，而基层医疗机构医疗费用相对低廉，在这样的背景下加强基层医疗机构建设，完善基层医疗卫生服务体系对于满足基层群众的基本医疗卫生需求、降低群众的医疗费用负担、提高人民健康水平具有重要意义。新世纪以来我国基层医疗卫生服务体系建设取得了重大成就。

从表1看出，2005年到2009年五年间我国乡镇卫生院数量有所减少，从2005年的将近41000所减至2009年的38475所；村卫生室数量在政府的大力支持下逐年增加，2009年比2005年增长了将近10%；近两年社区卫生服务中心（站）的建设也取得了一定程度的发展，2009年比2008年增加了1696个[1]。

在基层群众“看病难、看病贵”问题日益凸显的背景下，国家逐步加强基层医疗机构建设力度，特别是重视基层医疗卫生人力资源培养。从2005年开始，无论是乡村医生还是卫生员，数量逐年增长，在2009年达到了99.5万，比2005年增长了15.2%；卫生员人数在5年内也达到了55542人。在政府以及其他各方努力下，我国基层医疗机构人力资源数量增长迅速，平均每村乡村医生和卫生员、平均每千农业人口乡村医生和卫生员分别达到了1.75和1.19[2]，不可否认，这在一定程度上为满足基层群众的卫生需求提供了条件。

表1 2005年～2009年我国基层医疗卫生服务体系变化情况

2010年，中央继续安排专项投资200亿元，支持891个县级医院、1620个中心乡镇卫生院、1.12万个村卫生室和1228个社区卫生服务中心业务用房建设。在基层医疗卫生机构硬件设施水平普遍提高的基础上，着力加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资政策逐步得到落实[3]。

近些年来随着医疗卫生体制改革五项重点任务的实施，基层医疗机构建设取得了一定得成就，但同时也必须用辩证的、发展的眼光看待这一现状。在完善基层医疗卫生服务体系繁荣过程中也存在着一系列的问题。

我国地区间经济发展不平衡，东中西部经济水平差距较大，在基层卫生服务体系的建设中同样如此。我国基层医疗卫生服务体系除了东中西部发展不平衡外，城乡卫生机构差距也不容忽视。在城乡二元结构的影响下，国家将大量资金投入到城市中去，而支持城市卫生事业发展的资金又大多集中在城市医院（包括三级、二级、一级医院），支持大医院的优先发展。这便导致国家对基层医疗卫生服务体系建设投入的不足，以及基层医疗机构医疗设备不全、医务人员素质不高、业务水平参差不齐、基本药物不齐全等，导致基层医疗机构与大医院综合实力差距越拉越大。基层医疗机构发展的不完善影响了人民群众对其满意度和信任度，在以往的调研中，发现许多群众就是因为上述的原因宁愿多花钱选择大医院看病也不愿意在社区卫生机构或者乡镇卫生院治疗。

2 政府在基层医疗卫生服务体系完善中承担责任的必要性分析

2.1 加强基层医疗机构建设是提供公共物品的需要

从公共物品的特性看，公共物品具有消费的非排他性，即一个人对一件公共物品的消费并不排斥其他人对它的同时消费。非排他性决定了以价格机制为核心的市场不能使得生产和供给达到最优。因此，政府出于其合法性的考虑必须通过国家开支，担负公共物品生产和供给的主要责任。

基层医疗卫生服务体系承担着提供基层公共卫生、基本医疗卫生服务职责，完善基层医疗卫生服务体系是全社会的共同需要，也是全体社会成员的共同利益所在，因而它是一种公共需要。基层医疗机构承担的职能决定了其所提供的基本医疗服务必须是廉价的而且是基层群众能够负担得起的，基层医疗机构不同于其他营利性组织，它不能以营利为目的。这种公共性决定了私人资本不愿意提供支持，那么为了满足公众的这种需求，政府就必须提供这方面的公共物品即基层医疗卫生服务体系。

基层医疗机构作为一种准公共产品，也具备“拥挤”的特点，一旦病人超过基层医疗机构的承载力度，就会产生边际成本为正的情况，也就会影响卫生服务的效率与质量，增大运营成本，既不利于病人基本卫生服务需求的满足，也不利于基层医疗机构正常的发展。因此，基层群众在基层医疗机构享受基本医疗卫生服务时必须承担部分医疗费用，当然前提是这种费用必须是低廉的，群众能够负担得起的。

2.2 加强基层医疗卫生机构建设是彰显社会正义的需要

医疗机构建设的相对公平是关系到 13亿人民切身利益以及经济发展与社会稳定的重要问题。正如罗尔斯所说：所有的社会基本品（自由和机会、收入和财富及自尊的基础）都应被平等地分配，除非不平等分配有利于最不利者[4]。

目前，我国医疗卫生机构的配置并不公平，地区发展不平衡，城乡差距巨大，特别是基层医疗机构的建设相对薄弱，不能满足广大人民群众的基本医疗需求。健康权是我国宪法规定的基本人权之一，从自由平等原则出发，必须保证每个公民基本医疗需求平等地得到满足。现阶段，我国卫生资源的分布极不均衡，在城乡二元结构的影响下，国家将大量资金投入到城市中去，而支持城市卫生事业发展的资金又大多集中在城市医院（包括三级、二级、一级医院），支持大医院的优先发展，基层医疗机构普遍缺医少药。为此，基本医疗卫生体系的建设必须做到覆盖全体人民，尤其是广大农村地区和偏远边疆地区，这也是我国实现基本公共卫生服务均等化目标的重要方式。为了实现全覆盖的目标，政府理应承担起基层医疗机构建设中的责任。

2.3 加强基层医疗卫生机构建设是实现提高社会福利促进经济发展的需要

罗尔斯认为一个社会穷人的福利状况得不到改善的话，富人的状况改善得再好，对整个社会而言也是无益处的，也就是说穷人的边际效用权重无限大[4]。

健康福利是社会福利的重要组成部分。而基层医疗机构的主要服务对象是全国八亿多农民以及城市中的低收入者，这些人大都生活在社会的中下层。基层医疗机构的不断发展能够更好地满足基层群众的基本医疗卫生需求，改善其健康状况，提升其健康水平。这样便促进了他们健康福利的提高，最终对于提高整个社会福利水平具有重要意义。而基层群众健康水平的提高又能够激发他们投身中国特色社会主义现代化建设的激情和动力，最终促进社会经济的不断发展。

政府作为人民群众健康福利提高产生的积极外部性的最大受益者，必然要在完善基层医疗卫生服务体系中承担起主要责任，加大对基层医疗建设的财政投入并对其实施一系列的优惠政策，以促进基层医疗卫生机构的不断发展。

3 政府在基层医疗卫生机构建设中的路径选择

基于我国基层医疗卫生服务体系建设中存在的一系列问题（地区城乡发展不平衡、硬件设施简陋、人员素质不高等），而政府在完善基层医疗卫生服务体系中又必须承担政治责任和经济责任，本文从以下几个方面提出政府在基层医疗机构建设中的路径选择。

3.1 加大对基层医疗机构建设的财政投入

资金不足一直是制约基层医疗卫生机构发展的首要难题。基层医疗机构既然是一种准公共物品，政府必然要承担促进其发展的主要责任。为此政府必须要加大对基层医疗机构的投入力度，尤其是增加对农村地区和偏远地区的财政投入。首先，要加大对基层医疗机构硬件设施的投入力度，政府要鼓励并支持基层医疗机构购入必要的医疗设备，改善群众就医环境。

其次，加强对基层医疗机构的补偿力度。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。建立专项的补偿经费用于启动和发展基层卫生服务事业，并把该项支出纳入财政和卫生事业的常规预算，根据辖区人口多少按时足额发放。

最后，必须重视基层医疗机构卫生人力资源的培养。在以往的调研中，大量基层群众表现出了对基层医疗机构的不信任，除了设备简陋、药品不足外，最重要的便是对社区医生医术的怀疑，不信任其技术水平。为此，政府必须加大卫生人才的培养力度，强化基层医疗卫生人才队伍建设，努力贯彻《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》。一方面制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训合格的医疗卫生人员，鼓励医学类大学生进社区、进基层；另一方面完善城市医院对口支援基层医疗机构制度，实施“万名医师支援农村卫生工程”。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心医生诊疗水平。

3.2 基层医疗机构建设与基本医疗保障、医疗救助制度相结合

基层医疗机构一方面作为准公共产品要保持其公益性，另一方面要获得正常发展又必须向群众收取部分费用。政府怎样才能解决这个看似矛盾的难题呢？笔者认为政府必须将基层医疗机构的完善与我国的基层医疗保障制度、医疗救助制度相结合。通过与基本医疗保障制度相结合，基层群众可以将自身所要担负的医疗费用从医疗保险基金中获得补偿，这样既减轻了群众的经济负担，使群众摆脱高额的医疗费用，又可以让基层医疗机构通过政府基金补偿获得必要的收入。基层医疗机构与医疗救助制度相结合，可以让一些原本连在基层医疗机构都看不起病的社会低收入者（五保户、低保户等）通过医疗救助制度获得救助资金，然后通过这部分资金在基层医疗机构获取廉价的基本医疗卫生服务。

为了实现基层医疗机构与基本医疗保障制度、医疗救助制度相结合，政府必须制定恰当的政策将基层医疗机构建设与两大制度衔接起来。一方面完善基本医疗保障体系，特别是加强新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗制度建设，做到基本医疗保障制度要覆盖全国，特别是广大农村地区和边远地区，是每个人在基层医疗机构看病时都能获得补偿；另一方面政府要坚持和完善不同级别医院报销比例不同的政策，在基层医疗机构看病可以获得更高的补偿比例，以鼓励群众“小病进社区、大病进医院”。

3.3 优化基层医疗卫生机构运行机制

政府作为基层医疗机构的管理者，除了要加大财政投入外还要不断制定政策，以优化基层医疗卫生机构运行机制，以减少运行过程中产生的成本，提高运行效率。首先各地政府应该制定分级诊疗标准，实施社区首诊制，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。这样既减轻了大医院医疗负担，增加了基层医疗机构的业务量，又可以让群众在基层就能将小病看好，减轻了他们的医疗费用负担。

其次，政府要鼓励基层医疗卫生机构使用适宜技术、适宜设备和基本药物，贯彻国家基本药物制度，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本的服务。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务。

完善基层医疗卫生服务体系是我国医药卫生体制五项重点改革的重要组成部分，政府在这一过程中必须承担起政治责任和经济责任。基层医疗卫生体系的完善能够与我国新型农村合作医疗制度相互配合、相互促进，这对于减轻人民群众尤其是广大基层居民的医疗费用负担、缓解“看病难、看病贵”现象、减少“因病致贫、因病返贫”具有重要意义，进而有利于人民群众健康水平的提高，推进公平正义的社会主义和谐社会的构建。

[1] 卫生部.2010年中国卫生统计年鉴[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/ye ar2010/index2010.html（2011-03-02）

[2] 卫生部.2009年卫生事业发展统计公报[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.（2011-03-06）

[3] 卫生部.2011年全国卫生工作会议.[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/20 1101/50267.htm[2011-01-03]（2011-03-05）

[4] 罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988:303.