中西医结合肝病研究的三大困扰

尹常健

山东中医药大学附属医院(山东济南，250011)

近二十年来，我国中西医结合肝病研究的蓬勃开展极大地丰富了我国肝病治疗学内容，不仅取得了一大批重要的研究成果，更为重要的是，中西医结合的实践过程深刻地影响了人们的就医观念，运用中西医结合的方法治疗多种肝病已成为绝大多数肝病患者的首选。联合优于单用、互补胜于竞争已被几十年来中西医结合的实践经验所证明。从某种意义上说，也许这才是我国肝病学术发展真正的潜力与优势所在。

今天，在肯定中西医结合肝病研究成绩和贡献的同时，我们也应该清醒地看到这一领域仍有诸多困扰和难题需要中西医肝病学界的同仁们用智慧、学识和经验去进行逐一化解。总体而言，当前中西医结合肝病研究的困扰与难题主要有以下3个方面。

1 专业队伍“一头偏”

中西医结合是中医和西医两种医学体系的结合，就中西医结合肝病研究的科学使命而言，自然也应当是由中学西人员组成的中医肝病专业队伍和西学中人员组成的西医专业队伍去共同完成。但是，多年来，中西医结合肝病研究专业人员和专业队伍组成存在严重的“一头偏”现象，是单向的，即中西医结合肝病研究基本上是在中医和中西医结合机构内进行的，专业队伍也主要由中医从业者组成，鲜有西医人员主动学习中医并进行中西医结合肝病研究者。这一现象产生的根源在于当前中医治疗的针对目标已经由传统的中医病证全面转换到乙型肝炎、丙型肝炎等现代医学疾病，这种治疗目标的转换就要求中医专业人员在运用中医理论和方法治疗西医疾病时必须融进现代医学科学理念，吸纳现代医学研究成果，也就是说必须有一个“中学西”的过程，这是必然的，也是普遍的。从这种意义上说，几乎每一位中医肝病工作者其实都是中西医结合肝病专业队伍中的一员，中西医结合肝病研究的任务也就主要由他们承担起来。

对西医肝病专业人员而言则往往只需进行现代医学的学习与研究，他们所关注的更多的是国外最新研究现状特别是欧美研究动态，他们追求的研究内容和目标是“高、新、尖”，他们也更在意跟踪和借鉴国外的最新研究成果。很难想象西医专家自动去对中医理论和方法进行系统深入地专业学习和研究，因此，他们很难真正介入到中西医结合肝病研究中来。由于与现代医学相比，中医教学、科研、医疗机构数量少，规模小，又缺乏强有力的制药企业的学术助推力，使中西医结合专业队伍形成严重的不对等态势。虽然中医肝病学界也不乏学养深厚、识见广博、经验丰富、学贯中西的睿智之士，但由于总体人数偏少，难以形成与西医对等的学术群体，因此，他们的声音是微弱的，很难有效地影响中西医结合肝病研究的宏观走势。

专业队伍“一头偏”现象使中西医结合肝病研究局限在一定的范围和领域之内，无论在研究的广度、深度及普遍性等方面都受到很大限制。更为重要的是学习了西医的中医人与学习了中医的西医人，由于二者教育背景不同，在学术视野、思维方式等方面都会有很大差别，而正是这种有着巨大差别的中西医学者之间的学术交融与对接，才可能碰撞出中西医结合肝病研究的科学火花，也只有在中西医互以全新的视角审视对方时才会有新的发现。而专业队伍一头偏现象使中西医失去了对等的学术沟通与衔接，从而在某种程度上窒息了学术研究的活跃与灵动，滞缓了中西医结合肝病研究的科学步伐。这一现象不禁使我们想起上世纪五十年代，毛泽东主席在发出“中西医结合”号召时指出的“我看如能在1958年每个省市、自治区各办一个70～80人的西医离职学习班，以两年为期，则在1960年冬或1961年春，我们就有大约2 000名这样的中西医结合的高级医生，其中可能出几个高明的理论家。”据统计，1960年全国有西医离职学习中医班37个，学员2 300人，还有在职学习中医的3.6万人，这些人日后大多成为我国各专业中西医结合的技术骨干和学科带头人，在他们各自的研究领域都取得了一大批重要的科研成果。新近因发现青蒿素而获得美国拉斯克奖的中医药科学家屠呦呦就是很好的例证，有力地证明了毛泽东主席伟大的科学预见性。正是这一强有力的行政措施助推了中西医结合这一科学工程的实施与发展，反观当前中西医结合肝病研究所缺少的也正是这样一支西学中的专业队伍。正如拉斯克基金会负责人韦恩劳顿所言：中国传统医药中仍有很多东西有待发掘，只是需要找到愿意花费大量时间筛选这类产品并将其开发以供使用的人。

2 学术理念“一边倒”

近十余年来，随着干扰素、核苷类药物的广泛应用和经验积累，使乙型肝炎、丙型肝炎等感染性肝脏疾病的治疗发生了革命性变化，在使广大患者获益的同时，也在深刻改变着肝病学界的学术理念。抗病毒药物的作用地位日益突出和重要，成为乙型肝炎、丙型肝炎等感染性肝病绝对的主导治疗，众多的相关研究也主要围绕抗病毒治疗展开，如优化治疗、耐药管理等。在抗病毒治疗理念不断强化的同时，中医药治疗的作用和地位却日渐淡化并趋于从属和边缘化，形成学术理念的“一边倒”现象。

当我们打开每一本主流肝病学术刊物，当我们走进每一个肝病学术会议的会场，我们看到和听到的，都会使我们深切地感受到无处不在的学术理念“一边倒”的现象，甚至连集中了国内肝病学界顶尖专家智慧的具有普遍指导意义的权威文献在对我国肝病防治提出建设性指导意见的同时，也在传达给我们中医药治疗的作用和疗效并不确定的信息。我们说对乙型肝炎、丙型肝炎等感染性肝病，强调病因治疗，突出抗病毒治疗的作用都是完全正确和非常必要的，学术理念出现的偏颇不是因为我们强调抗病毒治疗，而是在于我们忽略了其他相关治疗特别是中医药治疗的作用;充分借鉴国外研究成果也是非常需要和完全应该的，学术理念“一边倒”也不是因为我们对国外学术动态的关注，而在于我们往往轻视了国人自身的经验和智慧。这一现象深刻反映了西医肝病学界对中医学肝病理论体系普遍既缺少认知，更缺乏认同。

学术理念“一边倒”使中西医失去了对等的学术研究基础，以这样的理念而论，中西医结合就非但毫无优势可言，甚至连结合的必要都没有了，这显然是片面的，甚至是错误的。

其实，病毒性肝炎及其相关疾病是一组古老的疾病，中医学早在2 000多年前的医学著作《内经》中就有了黄疸、鼓胀病的专门记载和论述，反映了古人进行肝病研究的悠久历史。经过历代医学家的辛勤探索和总结，形成了解剖学、生理病理学、病因学、发病学、证候学、治法学、方药学及调养学等完整的中医肝病理论体系。这一体系既展示了中医学的学术与临床特色，也符合西医学肝病发生发展的基本规律，其主要内容与西医学理论都是相关的，相近的，甚至是完全一致的，具有很强的对应性，特别是在众多不同的治疗环节都有许多真实的契合点，如早在1900多年前《金匮要略》一书在论述肝病治法时就指出：“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，而现代医学用酸味药五味子提取物制成联苯双酯、双环醇，用苦味药山豆根提取物制成肝炎灵，用甘味药甘草提取物制成甘利欣、甘平、甘美等，而这些药物都已成为临床主流保肝药物，在多种肝病治疗中发挥了重要作用，这是偶然的巧合还是科学穿越时空的碰撞和交融?

近年来，某些中医治法方药的作用机制和疗效机理不断得到证实，中医药调控免疫失衡、减轻肝脏炎症、调节脂质代谢、改善肝脏循环及阻抑肝纤维化的发生发展的作用机制得到进一步认知与阐明，中医药改善症状体征疗效的生物学基础也在不断得到揭示。中医药为肝病治疗提供了约80%以上的保肝药物(五味子制剂、甘草制剂、山豆根制剂、女贞子制剂等)，我国约80%以上的抗肝纤维化研究论文集中在中医药研究领域。约80%以上的慢性乙型肝炎患者接受过或正在接受中医药治疗。我国天然药物资源丰富，中药资源种类约有12 807种，其中含药用植物11 146种，有巨大的选择空间，也为肝病中药新药研制提供了可靠的物质基础。这些数字生动地说明了中医药研究领域广阔，是一块挖掘不尽的科学富矿，其深厚的学术积淀和丰富的经验积累，远远不是我们用几张图表和几组数据所能包容和说明得了的。所有这些都使我们进一步认识到我们必须建立起这样一种学术理念，那就是：用中医理论和方法治疗现代医学肝脏疾病具有坚实的理论基础和实践依据，我们决不可妄自菲薄，在我国，没有中医学介入的肝病学术体系是不完整的。

3 技术细节有缺陷

除上述专业队伍不对等和在学术理念上的偏差之外，当前，中西医结合肝病研究在思路方法与若干技术细节方面也存在许多缺陷与不足，这些缺陷与不足主要体现在以下几个方面。

3.1 理论支撑点未建立 中西医结合不是中医和西医的方法或药物的简单相加，是需要有坚实的理论支撑的，而完整的中西医结合的理论体系是由众多的中西医理论互融点组成的，如中西医对肝脏生理学认识的一致性或相近性;中西医肝病主要病因的对应性 (病毒与杂气、饮酒与乙醇、虫毒与血吸虫等);发病学规律的趋同性 (演变规律、临床表现、预后);中西医肝病治疗在方法学上的互补性;中医疾病与西医疾病的内在联系，中医证候和西医病变的相关性和背离性等最基本的理论问题，只有将这些基本理论问题认识清楚、阐述透彻，才能为中西医结合肝病研究建立起强有力的理论支撑，也才能有效地指导临床。惜目前因缺乏对中医肝病理论的深层次挖掘和系统的中西医对比研究，中西医结合的理论支撑点至今尚未建立，一些基本的理论问题也还没有得到很好的解决。

3.2 临床切入点不明确 中西医结合肝病临床研究作为一项复杂的实践过程。本应由中西医互融渗透、借鉴吸纳、优选重组等具体步骤来完成，最终形成针对某些肝脏疾病的中西医双诊双治的诊疗体系。在这一体系中根据不同肝病及肝病的不同阶段、不同环节的治疗需要或以中为主、以西为辅，或以西为主、以中为辅，或中西并重;或先西后中，或先中后西，或中西同用，而主次先后及介入的时间节点均依中西医各自的作用定位和疗效特点而定，因此选准中西医结合的临床切入点就成为关键中的关键。但由于目前中西医各自所本有的局限与不足，使临床切入点的选择遇到巨大的理论瓶颈和困难。主要如中医“证”的生物学本质至今尚未认知与阐明，中医药治疗的具体疗程尚未确定，中药复方特别是水煎汤剂的量效关系尚不明确，药物与剂量调整尚无统一标准和指征等;而西医抗病毒治疗的适应症限制、生物应答不全、病毒变异及耐药等问题也都远未解决，抗病毒治疗的确切疗程亦未确定;西医对非感染性肝病的治疗在方法学上所存在的局限性甚至治疗乏术等等。这些缺陷与不足在为中西医结合提供巨大空间的同时也在理论与实践两个层面增加了中西医结合与对接的难度，使临床切入点难以确定，使中西医结合诊疗带有很大的随意性，有时甚至是盲目的，这一现状不但使科学合理的临床路径难以建立，距循证医学的宗旨和要求更是差之甚远。

3.3 科研方法学有误区 科研是推动中西医结合肝病学术发展的关键因素，这一领域在取得一大批重要成果的同时，也还存在许多的方法学误区，主要表现在如千篇一律“拉郎配”，就是牵强地将病因病机、证候治法等一些中医病理概念与现代医学的某些客观元素如分子生物学微观指标进行“拉郎配”、“强对应”，如将中医“疫毒”、“瘀热”这样一些宏观的中医病理概念与西医肝纤维化HSC(肝星状细胞)活化、ECM(细胞外基质)堆积等联系起来相提并论，并用清热解毒、活血化瘀等宏观治法对这些微观指标进行干预，构想过于牵强、设计过于随意，这种固定单一的模式限制了创新性思维，难以产生高水平成果，得出的结论往往并无任何意义。再如课题设计盲目追求高起点、新指标，千方百计捕捉一些中西医根本不搭边的所谓新内容，新方法，似乎只有运用了信息技术、系统生物学技术，只有体现基因表达转录及蛋白质组学等内容和指标才算是科研，纵观目前大部分科研项目模式大同小异，看似“高、新、尖”，实则空中楼阁。违背了中西医结合科研所应遵循的源之于临床、证之于实验、又返回临床即临床-实验-临床的基本路径，缺乏理论过渡和实践基础，因此，虽然得出的结论往往是肯定的，但理论意义与实用价值却总是难如人意。

化解上述困扰与难题，消除中西医结合肝病研究的理论障碍是我们每一位肝病学界同仁的神圣职责，我们要胸襟博大，目光高远，清醒地认识到中西医结合是两种医学体系并存所作出的必然选择;认识到中西医肝病理论体系在科学本质上的趋同性和方法学上的互补性;认识到只有中西医两种科学元素的汇聚与交融才能催生出创新性研究成果，从而使我们不必再一遍遍地重复和照搬国外研究的数据和图表，使我国肝病学术研究真正领先世界成为可能。