剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术139例临床分析

董明慧 王维香 许芙蓉

妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产中比较常见，近年来，由于晚婚晚育及高龄妇女的增多，妊娠合并子宫肌瘤有上升趋势[1]，对妊娠合并子宫肌瘤是否手术有争议，本文对139例妊娠合并子宫肌瘤产妇在剖宫产同时对肌瘤进行剔除，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院2003年2月～2009年2月，共行139例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，年龄最小20岁，最大40岁，平均年龄为30.5岁；孕周37～41+5周，单胎为129例，双胎为10例，头位为123例，臀位为16例。对照组年龄最小20岁，最大41岁，平均年龄29.5岁；孕周为37～41周，单胎130例，双胎为9例，头位133例，臀位为6例。132例产妇肌瘤的直径＞4cm，7例＜4cm；单发肌瘤87例，多发为52例。

1.2 手术方法 两组产妇在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，研究组先行剖宫产取出胎儿，缝合完子宫切口后再行肌瘤剔除术，若肌瘤位于切口边缘，则先剔除肌瘤再缝合子宫切口，子宫肌瘤剔除操作方法与非孕期相同，将子宫娩出腹部切口外，先用缩宫素20u于肌瘤四周及其基底部注射后剔除肌瘤，同时静脉滴注乳酸林格氏液500ml+催产素20u，根据肌瘤的位置、生长方式及数目选择合适的切口，从假包膜中剥出肌瘤，至肌瘤底部慎行分离，避免剥破粘膜层，工号华丽康线快速8字缝合肌壁以关闭瘤腔，若瘤腔较大可分层缝合，不留死腔，再以3/0号华丽康线连续锁边缝合浆肌层，术中及术后用米索前列醇200微克置直肠，每6h 1次，共用3次，以促进子宫收缩，另外，术后用抗生素预防感染及用缩宫素促进子宫收缩与单纯剖宫产术相同。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量比较 两组比较，手术时间研究组较对照组稍长，术中缩宫素用量研究组较对照组多，差异均有显著性（P＜0.05）；两组手术操作时间、术中出血量、术后血红蛋白值等指标差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术操作时间、出血量、缩宫素用量

2.2 两组术后恢复情况比较 两组术后体温恢复（＜38℃）时间、术后肛门排气时间、产褥病率、手术切口愈合情况、术后住院时间以及产后42d复查恶露干净时间、子宫复旧情况差异无显著性，见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

3 讨论

子宫肌瘤是生育期妊娠最常见的良性肿瘤，对此肿瘤是否剔除目前仍有分歧[2]。有观点认为：妊娠子宫血供丰富，剖宫产时剥离易出血，术后有增加出血感染的机会，提高了手术的难度，而且产后随肌纤维缩复，子宫肌瘤也会相应缩小，故认为在剖宫产时不要同时行子宫肌瘤剔除术。另外也有学者认为：若子宫肌瘤不剔除则影响产后子宫复旧，增加了产褥感染的机会，将来患者需再次手术，不仅增加了病人的经济负担，也增加了患者的痛苦，故主张在剖产时同时行子宫肌瘤剔除术。国外Kaymak等[3]通过前瞻性随机对照研究认为：剖宫产同时剔除子宫肌瘤对于有经验的产科医生来说是切实可行的，一般不会造成不可制止的出血及严重的并发症。该研究表明在剖宫产时应同时行子宫肌瘤剔除术，除手术时间稍延长外，患者在术中出血及术后发热没有明显的差别。Brown等[4]回顾在剖宫产时同时行肌瘤剔除，两组在需要输血、术后发热率和住院天数上没有差别。国内张明等[5]妊娠合并子宫肌瘤同时手术，子宫肌瘤直径＞4cm，两组在术中出血量、术后血红蛋白下降值及术后恢复情况方面无显著差异。本组139例妊娠合并子宫肌瘤患者中，子宫肌瘤的直径超过4cm的占90%，我们在行剖宫产时同时剔除子宫肌瘤，虽然与对照组在手术时间上有所延长，但患者术中、术后各项生理生化指标（术中出血量、术后血红蛋白下降值）与对照组无显著差异，术后恢复状况也较好，有国外文献表明这种方法不会增加手术难度及术后的并发症发病率，本研究139例患者的研究结果与这些报道相吻合。与此同时，因妊娠子宫体积增大、组织较为疏松，使体积较大的肌瘤更易剔除，清除了妨碍子宫复旧及恶露排除的不利因素，对照组与研究组在子宫复旧、恶露干净时间及产褥发病率上无统计学差异。在手术时间上，剔除组较对照组手术时间稍延长有统计学意义（P＜0.05），而术中出血量略有增加，但无统计学意义（P＞0.05），在术后肛门排气、术后病率及住院时间等各方面比较均无统计学意义（P＞0.05）。通过以上分析及术后随访，90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免了子宫切除[6]，因此，我们认为手术是安全的。术中应注意事项有：剖宫产中是否剔除子宫肌瘤应视产妇的体质，是否存在严重的合并症，肌瘤的多少及生长部位及大小而定，要进行术前评估，排除手术的风险（如严重的心脏病及凝血功能障碍）。在手术时我们的体会是：（1）若肌瘤的直径超过4cm，术前应在肌瘤表面及底部注射缩宫素，它能迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫内血管起到良好止血作用，同时有助于肌瘤的剔除；缝合前对肌壁组织的切除应适量，太多会造成子宫复旧后子宫过小；关闭瘤腔时应注意瘤内不形成死腔，然后采取连续褥式锁边缝合关闭切口，以减少术后组织粘连。（2）对于某些特殊情况，如宫角部肌壁间肌瘤以及不带蒂的突向阔韧带肌瘤，由于其血供丰富，在术中会有较多出血，应对活动性出血点单独缝合，然后迅速关闭瘤腔，术后给予缩宫剂如催产素、米索前列醇、欣母沛等，收缩子宫减少出血。总之，对妊娠合并子宫肌瘤的患者，选择恰当的手术指征，掌握好手术技巧，术中术后做好充分的预防措施，剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。

[1] 周永来,杨家莉,田林生,等.剖宫产术中子宫肌瘤剔除302例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2008,9（5）：376-377.

[2] 何日平.剖宫产术同时肌瘤切除术临床观察[J].当代医学,2010,16(13):57.

[3] Rasmussen KL.Knudsen HJ.Effect of uterine fibromas on preghancy（Danish）[J].Ugeskr laeger,1994,156（51）:7668-7670.

[4] Brown D,Fletcher HM,Myrie Mo,et al.Caesarean myomectomy—a safe procedure.A retrospective case controlled study[J].J Obster Gynaecol,1999,19（2）:139-141.

[5] 张明,成宁海,刘俊涛,等.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除134例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23（12）:728-730.

[6] 边旭明,吴葆桢,徐蕴华,等.剖宫产时同时子宫肌瘤切除术27例分析[J].中华妇产科杂志,1993,28（6）:364-365.