舌鳞状细胞癌患者临床病理因素对预后的影响

王斌 丁卫华 张海云

舌鳞状细胞癌（舌鳞癌）是口腔颌面部最为常见的恶性肿瘤[1]，它的发生不但严重影响患者的生存质量，而且直接影响到患者的生命，如何提高舌鳞癌患者的治愈率、改善患者的生存质量、延长患者的生存时间是我们一直在探索的问题。本文通过随访研究46例舌鳞癌患者的临床资料，运用单因素和多因素分析方法来初步探讨影响舌鳞癌患者预后的临床病理因素，从而为舌鳞癌的临床诊治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 入选标准

入选标准：①2000年1月～2006年11月在我院住院治疗的初治患者；②经临床和病理检查确诊为舌鳞状细胞癌；③排除转移癌或多原发癌的患者；④有完整的随访资料，随访至少3年以上。

1.2 一般资料

符合入选条件者46例，其中男26例，女20例；年龄26～74岁；根据癌细胞分化程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，即高、中、低分化，患者病理分级为I级22例，Ⅱ级22例，Ⅲ级2例；无淋巴结转移33例、有淋巴结转移13例；肿瘤已侵犯过舌中线有17例、未过舌中线29例；根据口腔癌的TNM分类分期（UICC2002）的标准，临床分期为I期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期9例、Ⅳ期18例；经手术治疗（包括单纯局部切除手术、根治手术、手术加放化疗综合治疗，但不包括仅行切取活检术）的有36例，未手术治疗（包括仅行切取活检术，放化疗，中医治疗和放弃治疗）的10例。

1.3 随访时间和方法

随访信息来源于电话随访及门诊复查资料，随访时间自确诊之日开始，截止时间为2009年11月，生存时间从确诊到截止随访时间或死亡时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，生存率采用Kaplan-Meier法计算，单因素生存分析采用log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

至末次随访2009年11月为止，46例患者中位生存时间为77.96个月，其中随访1年内死亡的有11例，1年生存率是76.1%，随访3年内死亡的有19例，3年生存率是58.7%。见图1。

图1 舌鳞癌患者总体生存率曲线

2.2 临床病理因素对舌鳞癌患者预后影响的单因素分析

对于可能影响舌鳞癌患者预后的临床病理因素包括年龄、性别、病理分级、淋巴结转移、肿瘤大小、肿瘤侵犯中线、临床分期、手术治疗进行单因素分析，得出有统计学意义的临床病理因素是：病理分级、淋巴结转移、肿瘤侵犯中线、手术治疗。见表1及图代,舌癌的5年生存率最高一直徘徊在50%左右，而近十年来舌癌的5年生存率略有上升，但仍未令人满意。本研究我们通过对46例舌鳞癌患者的随访统计，得到这些患者1年生存率是76.1%，3年生存率是58.7%，中位生存时间为77.96个月。我们从图1舌鳞癌患者总体生存率曲线可以看出，前3年生存率曲线较陡直，也就说明患者死亡主要发生在前3年之内，王佳峰等[2]对138例舌鳞癌的预后分析也得出相似结果，所以我们提出舌鳞癌患者在发病的前3年一定要注意密切随访。为了进一步探索影响舌鳞癌患者预后的相关因素，我们回顾分析了这些舌鳞癌患者的一些主要的临床病理因素，来分析它们对预后影响。

3.1 年龄、性别对预后的影响

本组研究结果表明，舌鳞癌患者的年龄、性别因素与预后均无关。Veness等[3]研究也未发现年龄因素对生存率有明显影响，当然也有很多学者如Corsky等[4]研究发现年轻的患者的生存率明显低于年老的，所以在年龄因素上还存在着争议。以往舌鳞癌多发于男性，但随着女性的舌癌发病率逐年增高，所以也有很多人开始研究性别因素对患者预后的影响，但大多数结果都显示无明显影响[5-6]。

3.2 病理分级对预后的影响

病理分级反映了肿瘤细胞的增殖分化程度，也反映了肿瘤的恶性程度，较多研究[4，6]表明，病理分级与患者的预后相关。本组46例患者中以高、中分化居多，我们将高分化分为一组，中、低分化为一组进行统计分析，发现二者差异具有统计学意义，这表明病理分级越低，患者的预后就越差。因为病理分化越低，肿瘤细胞增殖越快，肿瘤的恶性程度越高，浸润范围越广泛，复发率就越高，预后就越差，所以这也指导我们在临床治疗中低分化舌鳞癌时要考虑适当扩大手术切除范围，尽量采用术前、术后辅助放化疗等综合治疗，这些措施可能会对改善舌鳞癌患者预后起到一定的作用。

3.3 淋巴结转移对预后的影响

因为舌组织有着强大的肌肉组织化构造和丰富的淋巴管网，这些特殊的组织结构导致舌组织较容易受到侵犯和发生转移，舌鳞癌的较其他任何一种口腔癌更容易出现淋巴结转移[7]。淋巴结的转移是影响舌鳞癌患者预后的重要因素，具有淋巴结转移的患者局部复发率高，预后差。本组46例舌鳞癌患者中，无淋巴结转移的有33例，其3年生存率为75.8%，而有淋巴结转移的有13例，其3年生存率只有15.4%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。叶华山等[8]研究发现，舌鳞癌患者中淋巴结转移组比非转移组的5年生存率显著下降，而且进一步分析得出淋巴结转移和复发存在显著的相关性。杨凯等[9]研究发现，淋巴结转移情况是影响舌鳞癌患者生存率的独立指标。因此对于可扪及颈淋巴结的舌鳞癌患者建议行根治性颈淋巴结清扫术，对于不能扪及颈淋巴结的患者可根据肿瘤的大小同期行选择性颈淋巴结清扫术，以预防隐匿性颈转移，可以显著提高患者的生存率[10]。

3.4 临床分期、肿瘤大小，肿瘤侵犯中线对预后的影响

TNM分类分期是目前描述口腔颌面部恶性瘤较为较为常用一种方法，本组研究因病例数有限，将临床分期分为Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ+Ⅳ期两组，将肿瘤大小分为T1+T2和T3+T4两组，结果显示临床分期、肿瘤大小与预后无关，国内虽然杨凯等[9]研究也得出类似的结果，但这与绝大多数的研究结果[4，6，11]不符，他们在研究统计中，病例数较多，将临床分期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和肿瘤大小分为T1、T2、T3、T4来分别统计分析，这样相对来说较精确，而我们的研究的受限于病例数，统计分析时合并，仅分成两组统计，误差因素较大。另外，本研究结果显示，侵犯中线是影响舌鳞癌患者预后的重要因素，可能的原因是：肿瘤原发灶侵犯过舌中线时，一方面因肿瘤本身体积大，往往位置深，而且肿瘤的扩散范围也增大，手术难以完全切除干净，可能导致肿瘤残留，另一方面肿瘤过中线后，不仅同侧淋巴结转移率明显增高，而且对侧淋巴结转移率也明显增高，所以上述两种原因可能导致肿瘤侵犯过中线舌鳞癌患者的生存率也明显降低。

3.5 治疗方法对预后的影响

本研究单因素分析表明，以手术治疗舌鳞癌患者的生存率明显高于非手术治疗组（P＜0.05），多因素分析则显示是否以手术治疗是影响预后的独立因素。舌鳞癌患者手术治疗包括手术+放疗+化疗，手术+放疗，化疗+手术+放疗化疗+手术和单纯手术等多种情况，本研究因受到病例总数的限制，无法再进一步细分统计，国内王佳峰等[10]分析手术、放疗、化疗以及颈部淋巴结清扫方式对143例45岁以下不同TNM分期舌鳞癌患者生存的影响，结果显示：有无行手术治疗和有无行颈部淋巴结清扫对各期患者的预后有影响，而放疗和化疗与否对各期患者的生存无影响。同样杨安奎等[12]对229例晚期舌鳞癌患者研究证实是否手术为主的综合治疗也是影响预后的独立因素，但未能证实化疗和放疗在手术患者预后中的作用。非手术组主要是局部侵犯范围广泛，手术切除可能性较小或全身状况差无法耐受手术或因如经济等其他原因放弃手术的患者，治疗以化疗、放疗和中医等保守、支持治疗为主。Po等[13]提出，舌鳞癌治疗中的首次治疗是否有肿瘤残留是影响患者预后的重要因素。以手术治疗为主的首次治疗肿瘤根治率高，而以非手术治疗的首次治疗要达到无瘤效果则很困难，所以手术治疗组比非手术治疗组患者的预后明显要好得多。

总之，手术治疗是影响舌鳞癌患者预后的最重要因素，所以早期诊断、早期治疗，争取以手术方法彻底切除原发灶和区域转移灶来达到首次治疗的无瘤效果，对提高患者的治疗效果和延长患者的生存时间都有着非常关键的作用。

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