静脉注射地佐辛用于硬膜外麻醉下阑尾切除术的效果观察

唐岩峰 刘慧玲 许思颖 滕永杰

地佐辛是是一种新型阿片类镇痛药，具有阿片受体混合激动-拮抗剂作用，具有良好的镇痛和镇静作用而对呼吸的抑制作用较轻，并且不易产生药物耐受性，近年来已用于临床麻醉及辅助镇静。但目前尚无有关地佐辛经静脉辅助用药以达到消除患者紧张心理及内脏牵拉反应的效果的报道，本研究拟观察静脉注射地佐辛防治硬膜外麻醉下阑尾牵拉反应的效果。

1 资料与方法

急诊拟于麦氏点切口行硬膜外麻醉下阑尾切除术的患者75例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～69 y，体重超出标准体重±20%者及有吸毒史和术前6 h内使用麻醉镇痛药物使用史者不纳入研究。随机分为地佐辛5 mg组(D1组)、地佐辛10 mg组(D2组)和地佐辛15 mg组(D3组)，每组25例。

患者入室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图及脉氧饱和度(SpO2)，术中持续以鼻导管3L/min吸氧。开放静脉后于硬膜外给药前输注乳酸林格氏液10 ml/kg，术中继之10 ml/kg继续输注。经T11～12或者T12/L1进行硬膜外穿刺成功后向头侧置管4 cm。试验剂量为2%利多卡因5 ml，有麻醉效果而无脊麻症后，硬膜外追加2%利多卡因10～15 ml，控制麻醉平面于T6～L3水平。麻醉平面固定后三组患者分别经静脉推注地佐辛5 mg、10 mg、15 mg。

记录患者用药前(T0)、用药后10 min(T1)、牵拉阑尾时(T2)的MAP、HR及SpO2;记录患者对牵拉阑尾的反应;观察术中相关不良反应如呼吸抑制(SpO2＜90%)、恶心、呕吐、嗜睡、头晕等。术中牵拉反应的程度，分为3级[1]:0级:对牵拉腹膜及内脏无反应;1级:牵拉时患者皱眉、呻吟，主诉恶心但未发生呕吐;2级:牵拉时患者表情痛苦呻吟、出汗、鼓肠，恶心呕吐，主诉疼痛憋气。发生2级的牵拉反应时，请外科医生停止操作，并予丙泊酚0.8～1.2 mg/kg静脉注射。当HR低于45bpm时予阿托品0.5 mg静脉注射，MAP低于50 mm Hg或者基础值的30%时予麻黄碱6 mg静脉注射。

2 结果

2.1 三组患者的年龄、体重、手术时间等一般情况差异无统计学意义。

2.2 三组患者用药后都有预防阑尾牵拉反应的效果，与D1组比较，D3组牵拉反应的发生率低，具有统计学意义，P＜0.05;D1组及D2组之间比较差异无统计学意义，见表1。

2.3 三组患者注药前后的MAP、HR及SpO2的变化，见表2、表3。T1及T2时点三组患者的MAP、HR均较T0时有所下降，P＜0.05;不同时点组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。D3组在T1时点SpO2下降明显，与D1组及D2组相比较具有统计学意义，P＜0.05。

表1 三组患者牵拉反应的比较(例，%)

表2 三组患者注药前后MAP(mm Hg)和HR(次/min)的比较(±s)

表2 三组患者注药前后MAP(mm Hg)和HR(次/min)的比较(±s)

注:*与T0时点比较，P＜0.05

T0 T1 T2 D1组 MAP 89±10 83±12* 75±11*HR 88±9 85±8 78±12*D2组 MAP 86±9 73±11 76±10*HR 92±8 82±7 79±8*D3组 MAP 90±9 79±13 80±11 HR 91±10 78±9 81±12

不同时点组间比较差异无统计学意义，P＞0.05

表3 三组患者注药前后SpO2的比较(±s)

表3 三组患者注药前后SpO2的比较(±s)

注:*与T0比较，P＜0.05;#T1时点，与D1组及D2组比较，P＜0.05

T0 T1 T2 D1组99.14±0.46 98.36±1.48 99.00±0.62 D2组 99.17±0.72 98.03±1.39 99.04±0.35 D3组 99.13±0.68 96.64±2.60*#98.88±0.44

表4 三组患者不良反应的比较(例)

2.4 三组患者不良反应发生情况的比较，见表4。D3组有11例嗜睡，7例发生呼吸抑制，与其他三组比较差异有统计学意义，P ＜0.05。

3 讨论

硬膜外阻滞为腹腔内手术常用的麻醉方法之一。但在牵拉内脏时仍存在牵引痛，甚至出现恶心、呕吐、呃逆、脉搏缓慢，血压下降、呼吸不规则等。有研究表明:内脏牵拉反射与性别、年龄(指青壮年与老年人之间)无关，但与手术部位有关，手术种类关系密切。而硬膜外阻滞下行阑尾切除术时，牵拉反应的发生率可高达89%[2]。传统上应用杜氟合剂、氟芬合剂等辅助药，但牵拉阑尾时患者仍感不适，且不良反应多。

地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。临床研究表明此类阿片受体混合激动-拮抗剂对预防腹部手术牵拉反应具有良好的作用。与其同类的布托啡诺已经在此方面显示了独特的优势:Roebel等[3]研究证明临床剂量下的布托啡诺比吗啡导致更少的胃肠道及胆道平滑肌痉挛，这提示阿片受体激动-拮抗剂在抑制肠蠕动方面要优于其他阿片类药物。而目前尚缺乏有关地佐辛用于防治牵拉反应的相关报道。本研究结果显示静脉注射地佐辛可防治硬膜外麻醉下切除阑尾时的牵拉反应，且随着地佐辛剂量的增加其防治作用也相应增强。

一般认为用药的时机与方法不同防治牵拉反应的效果也不同。以往有些研究在发生牵拉反应后应用静脉辅助药，而现在研究认为地佐辛等阿片类镇痛药具有超前镇痛的作用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化[4]，从而获得很好的临床效果。

临床剂量范围内使用地佐辛比较安全，主要不良反应为嗜睡、头晕、恶心和/或呕吐，但发生率较低。另地佐辛具有呼吸抑制作用，且随剂量加大而加重。我们的研究结果:地佐辛15 mg组发生呼吸抑制的病例数较其他三组高，也提示了这一点。在临床工作中通过抬下颌或者唤醒患者的方式可使SpO2在1 min内回升至95%以上，因此当需要大剂量静脉应用时，应加强监护，注意呼吸情况。

综上所述，静脉注射地佐辛对硬膜外麻醉下实施阑尾切除术时的牵拉反应的具有一定的防治效果，其中剂量为10 mg时不良反应最小，效果较佳。

[1]薛朝霞，程俊录.力月西联合哌异合剂抑制硬膜外上腹部手术牵拉反射的效果.山西医药杂志，2003，32(2):140-141.

[2]申中秋.腹部手术牵拉反射的规律与防治.中国医师杂志，2006:211-212.

[3]Roebel LE，Cavanagh RL，Buyniski JP，et al.Comparative gastrointestinal and biliary tract effects of morphine and butorphanol(Stadol).J Med，1979，10(4):225.

[4]Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion.Neuron，2003，37(1):121.