整形美容外科技术在面部外伤急症处理中的应用

张曼 刘静波 赵晓峥

面部是反应人体容貌和气质的特殊部位，暴露在外，也是外伤时容易受创的部位，受伤后大多数患者就诊于急诊室，但急诊外科很少配备整形美容外科的器械，而且大部分医生不太了解整形美容外科伤口的处理方法和原则。如对面部外伤急症处理不当，往往会留下较大的瘢痕，这将严重影响患者的容貌和生活质量，并增加其心理负担。随着人们对审美观的不断提高，对发生面部外伤的患者，不仅要满足其单纯伤口的愈合，而且很多患者在就诊时都主动要求整形外科治疗，以达到理想的美容效果。我院2009年1月至2011年6月期间，对48例面部外伤的患者采用整形美容外科的原则和缝合技术处理急诊伤口，所有患者伤口愈合情况恢复满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例中男31例，女17例，年龄1.8～39岁，平均15.2岁。本组患者均无生命危险，病情稳定。外伤部位前额11例，眼周5例，口周3例，下颌7例，鼻部5例，面颊部14例，耳周3例。其中8例皮肤缺损较大需要邻近皮瓣转移才能修复。

1.2 处理方法 彻底清创伤口是治疗的关键步骤。根据外伤后有无皮肤缺损，伤口及创面有无污染以及创缘是否整齐，有无深层组织损伤，而进行彻底细致的清创。首先合理修复有碍器官功能的损伤，其次按照整形美容外科的原则及技术操作，缝合伤口或修复创面。对于创缘组织损伤严重及不整齐的创口要进行边缘修剪，尽最大可能保存有活力的组织，将移位的组织复位，逐层缝合伤口;对于有额、唇肌肉断裂、颌面骨折、内眦韧带断裂、鼻泪管断裂、神经损伤等，要首先进行修复，尽量达到解剖复位和功能恢复。

2 结果

本组所有患者伤口均一期甲级愈合，无感染、血肿、皮片或皮瓣坏死现象，伤口及创面均愈合良好。术后对48例患者进行随访半年，伤口均无明显瘢痕增生，缝合处无明显凹陷及萎缩，无需Ⅱ期手术整形，无面部功能障碍，患者比较满意。

表1 48例面部外伤的修复方法及结果

3 讨论

面部的位置较为暴露、重要器官集中，同时又是人们最关注的形态器官，即使有非常微小的外观异常，也会严重影响患者的自信心，影响以后的生活质量［1］。面部损伤后组织水肿明显，用粗针、粗线行全层创面组织缝合，虽然侧重于止血与预防感染，但伤口愈合的质量差，术后会出现缝线压迹，或者存在较明显的瘢痕，严重影响面部功能和形态。并且大多需要再次整形治疗，增加了手术次数和难度［2］。因此，对面部外伤的急症处理，除了功能重建之外，利用整形外科技术恢复其正常形态(容貌)同样重要，这正是面部外伤治疗的特殊性所在。

随着社会的进步和人民对生活质量要求的提高，传统的急诊清创缝合技术已远远不能满足广大患者的需要。目前许多医院的急诊工作多由年轻医师或实习医师承担，为更好地完成急诊处理工作，我们结合3年来处理各种急诊患者所积累的经验，总结急诊工作中应遵循的如下整形外科原则。

3.1 兼顾功能和外观 保存组织器官功能的完善是其形态修复的基础。在处理面部外伤时，应首先明确对功能有无影响。综合考虑患者的伤情，修复断裂的肌肉和神经组织，在Ⅰ期修复上述结构，还是Ⅱ期修复之间做出决定。对于涉及深层重要解剖学结构的外伤患者，单纯对皮肤软组织结构进行修复是远远不够的。

3.2 兼顾整体与局部 整形外科急诊患者通常创伤较轻，多涉及一些体表皮肤软组织的损伤。即使如此，由于急诊患者常合并多处损伤，处理时也要树立全局观念。首先要对患者进行全面系统的检查，明确完整无误的诊断，是正确有效治疗的前提条件。

3.3 由简至繁及由易至难的治疗原则 各种体表损伤，无外乎组织移位和组织缺损两大类［3］。损伤性质一旦确定，简洁快速的治疗方法往往就是效果最佳的治疗手段。治疗应遵循由简单到复杂的原则。归纳如下顺序:彻底清创，直接缝合→游离植皮→局部皮瓣转移→远位带蒂皮瓣转移→吻合血管的皮瓣游离移植。术者只有在临床实践中不断总结经验，熟知每种治疗办法的优缺点和适应证，才能真正做到游刃有余，取得最佳的治疗效果。

3.4 微创原则 爱惜组织、操作轻柔应成为急诊医师的一种无意识行为。微创原则应贯彻急诊工作始终，如:①避免清创时动作粗暴;②使用双极电凝器进行准确无误的点状止血;③尽量使用锐性剥离;④避免粗暴钳夹组织;⑤使用小针细线缝合皮肤，边距宜小，针距宜大。大针粗线，边距过宽，切口愈合后，极易导致切口瘢痕过宽，切口两侧针眼瘢痕明显［4］。

3.5 统筹规划原则 外伤后往往伴有组织缺损，处理时应尽量保留尚存活力之组织，切勿草率切除;另外，急诊处理时无论何等仔细，有时仍难免要实施Ⅱ期整形手术。因此，不应贸然切除看似多余的组织，有时需将尚存活力的组织做适当修剪后原位缝合，为Ⅱ期手术做好铺垫。

3.6 力避整形外科“三大敌人” 整形外科“三大敌人”是:全层组织缺损、直线切口和伤口张力［5］。一般而言，上述情况一旦出现，即很难取得良好的手术效果。急诊手术虽不如择期手术要求那样严格，但为保证治疗效果，也应力避上述3种情况。

3.7 分期手术原则 急诊患者有时伤情复杂，不允许进行长时间精细的修复。此时应果断地采用简洁有效的方法封闭伤口，半年以后再进行精细的整形手术。当时应向患者及其家属解释这么做的理由，取得他们的理解与信任。在患者伤情严重或复杂的情况下，仓促上阵，勉强手术，往往欲速则不达。再者，如将首选的、效果最佳的修复材料草率使用，一旦手术效果不佳，患者则丧失了最佳修复材料手术整复的机会。

3.8 量体裁衣原则 当涉及体表皮肤软组织损伤的修复时，与其他外科学领域相比，整形外科医师掌握且能运用的修复方法相对较多。有的方法比较简单，有的方法比较复杂，应依据客观条件及自身所掌握的知识和能力，综合考虑，择优而用。

3.9 尽善尽美原则 整形外科医师是塑造美的医师，这就要求从事外科急诊工作的医师要具有广博的医学知识、丰富的临床经验和基本功扎实的手术操作技巧;平时更应广泛涉猎，博采众长，尤其要加强自己在人体美学方面的知识与修养。最后，急诊工作往往十分辛苦，要求我们应始终保持“救死扶伤，爱岗敬业”的职业操守和“如履薄冰，如临深渊”的警觉心态，兢兢业业，使我们的工作日臻完善。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1313-1314.

［2］冯洁华，李朝阳，辜雄军，等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量效关系.临床麻醉学杂志，2010，26(8):699-701.

［3］郭金才，王玉荣.颜面部软组织外伤急诊处理的整形外科原则.整形再造外科杂志，2004，1(2):127.

［4］陈学杰，余墨声，吴小蔚，等.面部外伤的急诊整形外科治疗.中国美容医学杂志，2004，13(5):558.

［5］MCCARTHYJ G.Introduction to plastic surgery.MCCARTHYJ G，sds. Plastic Surgery. Philadelphia:Saunders，1990，10(3):47.