急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化与血浆同型半胱氨酸、D-二聚体的相关性分析

杨金锁， 温慧军， 张建军

大量研究结果表明，脑梗死的主要原因是动脉粥样硬化，而不稳定斑块及在此基础上形成的血栓是引起脑梗死的重要机制。1969年McCully首先提出高同型半胱氨酸血症和动脉粥样硬化相关［1］，血浆D-二聚体(DD)水平升高是缺血性脑血管病的危险因素，DD是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是体内存在高凝状态和继发纤溶的特异指标［2］。本研究收集急性脑梗死患者114例，行颈部血管动脉超声检查，并测定血浆同型半胱氨酸(HCY)和DD的浓度，以探讨其相关关系及其在急性脑梗死患者中测定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择宝鸡市中心医院神经内科2010年1月～2011年3月住院的急性脑梗死患者114例，入选患者诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准，均经颅脑CT或颅脑MRI证实，发病时间小于3d，排除标准为:(1)出血性脑血管病;(2)心源性脑梗死或其他原因引起的脑梗死;(3)复发性脑梗死;(4)伴有严重的心、肝、肾疾患;(5)近1个月内使用过影响血浆同型半胱氨酸水平的患者，如口服叶酸、避孕药物及维生素B12等;(6)有血液系统疾病、自身免疫性疾病以及急性感染病史;(7)采血前使用过抗凝及纤溶药物，半年内服用过糖皮质激素或免疫抑制剂。根据颈动脉彩色超声检查结果将急性脑梗死患者分为无斑块组，稳定斑块组和不稳定斑块组，3组之间性别、年龄差异经统计学处理无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 标本的采集 所有急性脑梗死患者均于第2天晨起空腹抽取肘正中静脉血5ml，其中2ml血液加肝素抗凝，混匀，立即低温离心后，取血浆置－20℃冰箱待测。另外3ml血液不加抗凝剂于另一试管中，分离血清后置－20℃冰箱待测。

1.2.2 血浆HCY及DD的测定 HCY浓度测定采用循环酶法 试剂盒由浙江康特生物科技有限公司提供，DD浓度测定采用乳胶凝集法，试剂盒由上海捷门生物技术合作公司提供，仪器使用德国生产的OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪，操作严格按说明书进行;

1.2.3 颈动脉超声检查 患者入院2d行颈动脉超声检查。采用PHILIPSSONOS5500型彩色超声诊断仪进行颈动脉超声检查，由同一有经验的B超室检查技师进行操作。选择频率为7.5MHz，患者取平卧位，肩颈部垫枕，头后仰、偏向检查对侧，充分暴露颈部，自下而上依次扫查颈总动脉、分叉部、颈内及颈外动脉，测量后壁内膜中层厚度，回声强度，观察颈动脉有无斑块，斑块部位、形状、大小、表面是否有溃疡，根据斑块内部回声强弱分为硬斑、软斑、扁平斑块、易损斑块，其中软斑、扁平斑、易损斑块属于不稳定斑块。颈动脉粥样硬化斑块形成的诊断标准［3］:(1)颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)＜1.0mm 为颈动脉超声阴性;(2)IMT≥1.0mm为颈动脉超声阳性，其中，1.0mm＜IMT≤1.2mm 为内-中膜增厚，IMT≥1.3mm为斑块形成。并采用半定量法估计斑块严重程度:Ⅰ级为单侧斑块≤2.1mm;Ⅱ级为单侧斑块＞2.1mm或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块≤2.1mm;Ⅲ级为双侧斑块均 ＞2.1mm。

1.2.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS13.0软件统计处理，计量资料采用±s表示，两组间比较采用t检验，多组间的比较采用方差分析，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 颈动脉粥样硬化斑块检出率 入选的114例急性脑梗死患者中，检出颈动脉粥样硬化斑块者89例，检出率为78.07%。

2.2 颈动脉粥样硬化组与非颈动脉粥样硬化组HCY、DD浓度比较 根据颈动脉超声检查结果将患者分为颈动脉粥样硬化组和非颈动脉粥样硬化组，对比两组HCY及DD水平，结果表明，颈动脉粥样硬化组HCY及DD浓度均高于非颈动脉粥样硬化组，二者比较差异有显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 颈动脉粥样硬化组与非颈动脉粥样硬化组HCY及DD比较±s)

与非颈动脉硬化组比较差异有显著性*P＜0.05

组别 例数 HCY(μmol/L) DD(mg/L)颈动脉硬化组非颈动脉硬化组1.86 ±0.63*0.52 ±0.14892520.72 ±3.21*8.56 ±1.43

2.3 不同斑块性质患者HCY及DD比较 将颈部血管B超检出颈动脉粥样硬化的患者分为稳定斑块组、不稳定斑块组，对比两组的HCY及DD浓度。结果表明:不稳定斑块组HCY及DD均高于稳定斑块组，二者比较差异有显著性(P ＜0.05)，见表2。

表2 不同斑块性质患者HCY及DD比较±s)

表2 不同斑块性质患者HCY及DD比较±s)

与稳定斑块组比较差异有显著性*P＜0.05

稳定斑块组不稳定斑块组424718.48 ±2.1221.26 ±3.37*1.78 ±0.352.09 ±0.46*

2.4 不同斑块严重程度患者HCY及DD比较 采用半定量法将患者按斑块严重程度分组，结果发现，随着病变程度加重，患者血浆HCY及DD浓度有逐渐增高的趋势，二指标在各组间的差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同斑块严重程度患者HCY及DD比较±s)

表3 不同斑块严重程度患者HCY及DD比较±s)

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级F值26333016.15 ±1.0220.24 ±1.2523.97 ±1.4616.31461.39 ±0.391.98 ±0.422.43 ±0.3425.1052

3 讨论

调查结果显示，目前脑血管疾病占我国疾病死因的第一位，国内外文献报道颈动脉粥样硬化是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发生与斑块性质密切相关，其病理机制是随着粥样硬化斑块的发展，斑块的形态由简单变为复杂，性质由稳定变为不稳定，最后斑块破裂产生栓子并诱发血栓形成。临床上大部分急性脑梗死都由于动脉粥样硬化引起。从本研究结果可以看出，114例急性脑梗死患者中89例检出颈动脉粥样硬化斑块，检出率为78.07%，表明颈动脉粥样硬化是引起急性脑梗死的主要原因，与国内外文献报道相似。

随着现代医学的发展，人们逐渐认识到动脉粥样硬化是一种多因素导致的炎症反应性疾病［4，5］，炎症贯穿于动脉粥样硬化发生和发展的全过程，其作为动脉粥样硬化过程中许多病理生理改变的共同基础，在这个过程中，大量的炎症因子参与其中，对动脉粥样硬化的形成和发展发挥了至关重要的作用［6］。同型半胱氨酸属于含硫氨基酸，是蛋氨酸循环的重要中间产物，有研究提示HCY可能是一种炎症刺激物，促发炎症反应［7］，而由细胞免疫所介导的局部和非局部慢性炎症参与了动脉粥样硬化及其并发症发生和发展的全过程［8］，其引起动脉硬化的主要原因可能是诱导血管局部的炎症细胞释放多种炎症因子，对血管内皮细胞结构和功能的直接或间接损伤及基因毒性作用，促进血管平滑肌细胞的增殖和迁移，改变血小板功能及影响凝血系统等诱发动脉粥样硬化的发生。

DD是反映血浆高凝状态的敏感指标，与脑血管病的发生、发展有密切关系［9，10］，是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段。许多研究［11，12］表明，它是一种最稳定和特异性的纤溶降解产物，是反映体内高凝状态和继发纤溶活性唯一确切的特异性分子级标志物，为判断血栓形成直接而实用的指标。

本临床研究结果显示，在急性脑梗死患者中，颈动脉粥样硬化组HCY及DD水平均高于非颈动脉粥样硬化组，二者比较差异有显著性(P＜0.05)，且随着动脉粥样硬化斑块的严重程度的增加，HCY及DD水平有逐渐增加的趋势，表明血浆HCY及DD水平升高与动脉粥样硬化的发生密切相关，且随着动脉粥样硬化程度的加重，二者水平均升高，与上述研究结论一致。同时，从本研究结果可以看出，不稳定斑块组较稳定斑块组HCY及DD水平均明显升高，二者相比差异有显著性(P＜0.05)，表明HCY及DD在颈动脉粥样硬化斑块的发展过程中起着重要作用，与颈动脉粥样硬化斑块的发生、发展相平衡，在一定程度上可预测颈动脉粥样硬化斑块的严重程度。

综上所述，在急性脑梗死患者中，颈动脉粥样硬化与血浆HCY和DD水平有密切的相关性，其数值的高低可在一定程度上反映颈动脉粥样硬化的进展情况，在急性脑梗死颈动脉粥样硬化的诊断及病情判断上具有重要价值，值得临床大规模、多中心进一步研究，以便从炎症角度为急性脑梗死的预防和治疗提供可靠依据。

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