128层螺旋CT冠状动脉造影在评估冠脉支架置入后随访中的临床应用价值

龚健 乔风雷 鲍雷 王全永 徐峰 王永康

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择的63例患者，于2009年1月至2011年1月期间，均在我院接受选择性冠状动脉造影检查确诊为冠心病并行支架置入术后进行随访检查患者，63例中男42例，女21例，年龄45～76岁，平均63.6岁。63例患者共放置支架93枚，选用的是西罗莫司药物洗脱支架。放置支架最短时间为3个月，最长时间为18个月。冠脉CTA检查后1～2周内行冠状动脉造影检查并进行对照。

1.2 检查方法 冠脉CTA检查前准备工作，对心率≥75次/min的患者在检查前30～60 min口服倍他乐克25～75 mg，使心率降低到60～70次/min(无β受体阻滞剂禁忌证)，检查前5 min常规舌下含服硝酸甘油1～2片。并进行反复呼吸屏气训练，减少患者的运动和呼吸至关重要，患者的心率一定要平稳、缓慢，基本无变化，让患者能够较好的配合检查。

MSCT检查扫描技术 使用Siemens Somatom definition64 AS+螺旋CT进行扫描。先做胸部屏气定位像，扫描范围为气管分叉下方10～15 mm至心脏膈面下方10～15 mm，然后进行增强扫描。采用双筒高压注射器团注法，以5.0～6.0 ml/s的流率经肘静脉注入70～80 ml非离子对比剂碘普罗胺(370 mg I/ml)和40 ml生理盐水。应用对比剂示踪法在主动脉根部层面选择感兴趣区来监测CT值＞100HU(即欲检查的区域对比剂浓度达到事先设定的浓度要求)时，自动触发扫描。扫描参数：管电压120KV，准直0.60 mm，螺距0.2～0.24，旋转时间 300 ms。

1.3 图像后处理方法 所有患者扫描结束后，首先常规重建R-R间期30% ～70%(间隔10%)重建层厚0.75 mm，间隔0.4 mm，Keam值B46f。选择右冠状动脉中段图像最清晰的1幅，重建相应心动周期的图像传至syngo MultiModality Workplace VE36A工作站重组三维冠状动脉图像，包括多平面重建像(CRP)、容积再现技术(VRT)、最大密度投影法(MIP)等进行图像后处理。如图像质量不能满意，从0% ～95%，以5%R-R间期的间隔重建20个时相，挑选出最好的时相进行图像重建。为了看清支架内腔，用足够的能量(mAs)来消减噪声。采用MIP和MRP是显示和分析冠状动脉的最佳方法。而选用锐利过滤(sharp filters)则是显示支架内部的最好的方法［1，2］。模糊效应是观察支架内部受限的原因，过滤可以减

2 结果

2.1 128层螺旋CT血管成像检查结果显示，63例患者接受置入支架的93枚支架中，40例放置1枚支架，16例放置2枚支架，7例放置3枚支架，CTA有68枚支架无狭窄，18枚支架再狭窄，其中有2枚因血管近段出现明显狭窄，离支架边缘＞10 mm，狭窄影响远端支架充盈，3枚因心律失常，2枚因支架内管壁严重钙化，共有7枚支架未能准确分析，占支架总数的7.5%(7/93)。而选择性冠状动脉造影检查结果为：72枚支架无狭窄(包括ISR＜50%)，21枚支架再狭窄，CTA与SCA对照符合率一致性高，见表1。少支架金属产生模糊效应的影响。还可通过增加窗宽来降低背景的亮度，突出支架的部分。

表1 93枚支架再狭窄的CTA与SCA分析对照

1.4 图像评价方法 ①冠状动脉VRT重建图像质量分级：评为1～3级，1级为血管显示良好，它的边界清晰，无阶梯状伪影或血管中断;2级为血管边界模糊或有轻微阶梯状伪影;3级为血管显示不清，或有严重阶梯状伪影，不能诊断。②对支架的通畅性进行评价：由两名经验丰富的专业医师独立对≥50%的冠状动脉狭窄作出诊断，采取目测直径法，计算公式为血管狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径x100%，诊断不一致时两人重新观察原始图像及重建像，最后得出一致结论，再与常规冠状动脉造影结果对照。③对128层螺旋CT冠状动脉造影诊断血管狭窄部位的准确性评价：分为4个部位，即左冠状动脉主干、前降支、回旋支和右冠状动脉，若主要分支病变则归为相应主支的病变。

1.5 判定冠状动脉置入支架后通畅与否，通过MSCT检查进行评定 CTA评价支架再狭窄定义冠状动脉支架再狭窄包括支架内＞50%的狭窄和支架边缘5 mm范围内50%以上的管腔狭窄，后者也称为支架边缘型再狭窄。通过分析管腔的形态、密度变化等，评价支架管腔内有无充盈缺损，并对其再狭窄及其程度作出评估。支架通畅的CT表现为：①支架无变形、断裂。②支架管腔显影良好，呈均一的、中等水平的灰色影(CT值与近心端正常血管内对比剂一致)。③支架两端血管无变细是支架通畅的直接征象。④支架远端冠状动脉充盈充分，亦可间接提示支架通畅。支架再狭窄的CT表现为：①支架扭曲、变形、或断裂。②支架内腔明显变细并断续显影。③支架内管腔血液强化不均匀，呈不规则充盈缺损或呈断续状，常提示严重的支架内腔再狭窄［3］。④支架闭塞的CT表现为：支架管腔内无对比剂充盈或支架近段管腔充盈而远段管腔未充盈。如下图所示：

图1 左冠回旋支支架变形，支架内弥漫性钙化，管腔内对比剂充盈不均匀，支架两端5 mm以内管腔显著狭窄

图2 前降支支架变形，支架内管壁多发钙化

图3 为同一患者，横断面显示支架内腔狭窄

图4 CPR重组图像 显示左冠前降支近段置入的支架内管腔通畅

图5、6 为同一患者，箭头所示前降支近段支架近端和支架内管壁局部充盈缺失改变，为内膜增生造成管腔局限性狭窄。

2.2 128层螺旋CT冠状动脉造影诊断的可靠性 CT冠状动脉支架内再狭窄的定义为管腔内支架管腔直径狭窄程度＞50%，管腔内径在CTA诊断的93例支架中，按照支架近、中、远端不同部位共291处，可评价的支架92.47%(86/93)，其中7例未能分析的原因有邻近支架冠脉严重弥漫性钙化、呼吸运动、心律失常。敏感度：85.7%，特异度：95.8%，阳性预测值：81.8%，阴性预测值：95.8%，准确诊断指数为0.925，阳性似然比为20.41，阴性似然比为0.149，可靠性评价准确度为92.5%，Kappa值为0.79.综合以上数据可看出128层螺旋CTA冠状动脉造影在诊断置入支架状况的诊断正确率高，具有较高的可靠性。

传统选择性冠脉造影(SCA)公认为是诊断的金标准，但费用较高，且属有创检查，患者往往不愿接受。随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用，其在冠状动脉支架置入术后综合评价的价值已为大家所接受，成为首选的检查手段［4］。由于冠状动脉狭窄采取介入性治疗后，所面临的最主要问题是再狭窄，其主要原因是支架本身可刺激血管内膜平滑肌细胞增生，因此，再狭窄的情况难以避免。虽然临床上选用了药物洗脱支架(DES)，已被证明可以抑制内膜的增生和减缓术后支架内再狭窄(ISR)的发生率，但发生率仍在13% ～20%左右［5］。所以，早期发现支架内再狭窄对于这些患者的治疗非常重要。

3 讨论

3.1 128层螺旋CT的优势 目前临床上使用的冠状动脉支架基本为金属材料(不锈钢、镍及钽等)，其CT密度值高于支架内含对比剂的血液，由于支架的材料类型、管径大小、血管方向不同及支架周围组织的影响，加之图像质量的差异，都对支架管腔的显示和评价带来难度和存在差异，容易造成假阴性或假阳性的结果。128层MSCT的空间分辨率和时间分辨率要比64层以下的MSCT均有明显提高，再结合专门的重建函数，使得支架再狭窄的评价准确度稳步提高。本组研究中发现，采用不同的Keam值锐利过滤，来观察支架内管腔通畅情况则图像质量是不一样的，用Keam值B46f0.6条件来显示支架内管腔有无狭窄要比用Keam值B26f和B36f更为理想。128层螺旋CT检查支架内腔再狭窄＞50%诊断中准确性更好，且MSCT对钙化敏感，如果狭窄原因为钙化造成，诊断率也相应提高。而由于是内膜增生所造成的狭窄程度＜50%的支架诊断仍有难度［6］。而对于支架术后再狭窄＜50%程度的，笔者认为，除了用CRP、MIP方法来观察支架内管腔通畅的情况外，必须结合横断面图像分析和判断，否则，准确率就会降低，支架内局部的黑色区域通常都是支架内病变，局部的黑色影不能归于材质的问题，因为材质引起的伪影是整个区域的，而不是某一局部性的。

3.2 影响冠状动脉成像的因素 ①128层MSCT仍受到患者的呼吸、心率快、各种心律失常，冠状动脉血管置入支架两端的狭窄程度、管壁明显钙化，冠状动脉的内在的运动产生的伪影影响。②受到支架的材质和长度与CT扫描Z轴的关系的等因素的干扰，从而影响对支架内腔内狭窄作出准确评价［7-8］。③CT造影在扭曲的、交错的或形态奇特的支架其诊断准确性也有其局限性［9］。④荷兰鹿特丹大学医院Feyter教授在2008年欧洲心脏病会议上强调CT诊断冠状动脉病变的偏差除受到上述血管钙化干扰等因素外，也与放射技师影像学重建技术相关，影像学重建的精确性直接影响到CT结果的判定。

3.3 提高冠状动脉成像基本方法 判断支架内再狭窄程度，图像的质量非常重要，检查前对患者的呼吸与屏气训练，服用倍他乐克控制心率在55～70次/min，准确选择扫描参数，把握扫描的最佳时间，图像后处理方法等是保证支架图像质量重要条件。MSCT检查时一般的人管电流在750～800 mAs，对体形大的患者行CT扫描时，为了提高图像质量，应增加管电流，以提高信噪比，管电流可以提高到850 mAs。对于肥胖者可以增加对比剂注射速率，能提高患者冠状动脉管腔的对比剂增强效果，减少金属支架对管腔内的部分影响。另外，当管腔放置支架处有多发或较大的钙化斑块会与金属支架相互影响，则不利于支架内血管有无再狭窄的判断，可采用窗宽技术，即拉大适当的窗宽，一般取CT值＞1000～1600Hu以提高管腔显示程度，也有助于金属支架与钙化斑块的鉴别，因为，金属支架密度要高于钙化灶，由于支架的金属伪影和部分容积效应的存在，支架内低密度的确认有时不易确定，容易造成假阴性或假阳性的结果，可通过边缘增强重建算法，用Keam值B46f0.6条件，使用大窗宽有利于观察冠脉支架，笔者与Maintz等作者观点相一致［10］。有学者研究认为64排CT和传统冠脉支架介入造影在支架重度再狭窄和堵塞的诊断方面不存在统计学差异［11］，本组病例检查结果与常规冠状动脉造影结果经研究对照，显示支架通畅与否和常规冠状动脉造影符合率高，结果与其相一致。

综上所述，冠脉CT血管成像成为目前很有前景的非创伤性造影方法［12-15］，随着多排螺旋CT的硬件和软件的技术更进一步提高，MSCTA今后有可能取代(SCA)成为冠状动脉支架非创伤性筛查、随访的金标准。

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