胎膜早破与头位难产的相关因素分析

张启欣 荀生丽

胎膜早破是产科常见的分娩并发症之一，在头位分娩中往往是难产的早期信号。本文对足月胎膜早破产妇从头盆评分、临产后的胎头衔接、骨盆狭窄率、胎头方位、分娩方式等几个方面作分析比较，探讨胎膜早破与头位难产的关系和临床应对。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在的扬州市妇幼保健院妇产科2009年1～12月住院分娩总数4776例，发生胎膜早破(PROM)539例，选取其中180例足月、初产、头位分娩、无其他并发症的胎膜早破产妇作为观察组，与随机抽取、条件相同、无胎膜早破的180例(对照组)作对比分析。

1.2 诊断标准 胎膜早破诊断标准参照《妇产科学》第7版全国统编教材［1］;难产诊断标准参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》第2版［2］;头盆评分、头位评分标准参照凌萝达等主编的《头位难产》［3］。

2 结果

2.1 头盆评分比较 观察组中，头盆相称(头盆评分≥8分)71例，占39.44%;头盆不称共109例，其中：轻微头盆不称(6～7分)80例，占44.44%;严重头盆不称(4～5分)23例，占12.78%;绝对头盆不称(≤4分)6例，占3.33%。对照组中，头盆相称 122例，占 67.78%;轻微头盆不称 55例，占30.56%，严重头盆不称3例，占1.67%，绝对头盆不称0例。两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 临产后胎头衔接率比较 观察组临产后胎头已衔接59例，占32.78%;未衔接121例，占67.22%;对照组临产后胎头已衔接139例，占77.22%;未衔接41例，占22.78%。两组临产后胎头衔接率差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 骨盆狭窄率比较 由表2可见，观察组骨盆狭窄率明显高于对照组。

2.4 胎头方位比较 胎膜早破组胎儿头位异常率明显高于对照组，见表3。

2.5 分娩方式比较 表4中，观察组自然分娩数(97例)明显低于对照组(149例)，而阴道助产及剖宫产率明显高于对照组P＜0.01。观察组头位难产(阴道助产和剖宫产)83例，难产率为46.11%;对照组头位难产31例，难产率为17.22%。两组难产率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 头盆评分比较(例，%)

表2 骨盆狭窄率比较(例，%)

表3 胎头方位比较(例，%)

表4 两组分娩方式关系(例，%)

3 讨论

3.1 胎膜早破的发病原因 目前关于胎膜早破的确切病因尚未完全清楚，其发病因素较多，如感染、胎膜本身病变、宫腔压力增加、胎膜受力不均、部分营养缺乏、宫颈内口松弛等，这些因素单独作用或相互影响，均可能导致胎膜抗张能力下降，从而引起胎膜早破。

在本文资料中，观察组(胎膜早破组)头盆不相称率、胎头未衔接率、骨盆狭窄率、头位异常率以及难产(阴道助产、剖宫产)率均显著高于对照组(胎膜未破组)，这是由于骨盆狭窄、头位异常、头盆不称导致子宫腔内压力异常而引起胎膜早破。在头位分娩中，骨盆狭窄、头盆不称易导致胎头位置异常、胎先露不衔接或衔接不良，从而在头盆之间形成间隙，当宫内压力发生变化或受外加压力时，这种压力便通过间隙作用在前羊膜囊上，致使前羊膜囊所受压力不均，而发生胎膜早破。

3.2 头位难产 凡头先露因难产以手术(剖宫产、阴道助产)结束分娩者称为头位难产，它往往由两个或者两个以上的分娩因素异常相互作用而形成。阴道助产除包括产钳及胎头吸引助产外，亦应包括徒手旋转胎头后阴道分娩。因此，持续性枕后位及持续性枕横位经徒手旋转胎头后自然分娩者也应视为头位难产。个别的头位分娩由于判断错误，虽勉强由阴道分娩，而至死产，颅内损伤或严重智力障碍者，也应列为头位难产［1］。

3.3 胎膜早破与头位难产的关系 头位难产中如枕后位、胎头高直位、前不均倾位、面先露及骨盆狭窄均可能因头的仰伸或头盆不称以致先露不衔接或衔接不良而发生胎膜早破;另一方面，羊膜囊在临产初期具有扩张宫颈作用，胎膜早破使羊水过早流失，不利于产程进展。因此，胎膜早破常预示着难产的发生。难产发生，产程必定延长，肛门检查及阴道检查次数增加，容易导致宫内感染，宫内感染又使子宫肌层对缩宫素的敏感性下降，宫颈扩张迟缓，产程停滞，手术产率增加。

3.4 临床应对 在临床工作中应重视胎膜早破孕妇的临床观察，注意有无骨盆狭窄、头盆不称及头位异常等情况。孕妇入院后，可根据骨盆外测量及胎儿体重对其进行一次头盆评分，初步判定头盆关系，对于明显头盆不称者考虑选择性剖宫产。临产后有条件的，可做一次B超测定胎头位置;若无此条件，则在发现产程进展异常时，可做阴道检查确定胎头位置，结合当时的产力进行头位评分(即根据骨盆大小、胎儿大小、胎头位置、产力强弱四项总评分)。由于产程进展过程中胎头位置及产力是可变的，故常需反复评分，并根据当时的评分情况，进行恰当判断处理，以期能及早发现头位难产的倾向，及时进行正确处理，以减少对母儿的危害，降低母婴并发症。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：798-799．

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2010：137．

［3］凌萝达，顾美礼.头位难产.重庆：重庆出版社，1990：71．