通络中药结合外周血干细胞移植治疗糖尿病足的疗效观察及其对氧化应激状态的影响*

高怀林，丁来标，曹月香，李会玉，张 华，孔 青，尹晓华

(河北医科大学附属以岭医院，河北省中医药络病理论指导糖尿病足防治重点研究室，石家庄 050091)

通络中药结合外周血干细胞移植治疗糖尿病足的疗效观察及其对氧化应激状态的影响*

高怀林，丁来标，曹月香，李会玉，张 华，孔 青，尹晓华

(河北医科大学附属以岭医院，河北省中医药络病理论指导糖尿病足防治重点研究室，石家庄 050091)

目的:观察通心络(TXL)提高自体外周血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)治疗糖尿病足(diabetic foot，DF)的临床疗效及探讨其作用机制。方法:将60例糖尿病足患者随机分为通络组(通心络结合自体外周血干细胞移植)和干细胞组(干细胞移植)。观察移植12周后临床症状和踝肱压指数(ankle brachial index，ABI)及经皮氧分压(transcutaneous oxygen partial pressure，TcPO2)变化并进行评估，观察丙二醛(MDA)、总抗氧化能力(TAOC)。结果:通络组和干细胞组患者的疼痛、冷感、麻木和间歇性跛行等症状明显缓解(P＜0.01)及通络组可提高患者 ABI和 TcPO2(P＜0.01或P＜0.05)，降低 MDA(P＜0.01)和升高 TAOC(P＜0.01)，干细胞组可升高TcPO2(P＜0.01)。通络组与干细胞组临床症状评分、ABI、TcPO2、MDA和TAOC比较差异显著(P＜0.01或P＜0.05)，通心络组优于干细胞组。结论:通心络对干细胞移植具有促进作用，可提高临床疗效，可能与其抗氧化作用有关，故通心络结合自体PBSCT是一种安全、有效的治疗糖尿病足的新方法。

通心络;干细胞移植;糖尿病足;氧化应激

糖尿病足是糖尿病常见的致残致死性并发症，其主要特点为下肢血管远端流出道闭塞且越远端病变越重，故药物治疗、血管搭桥、介入手术等疗效欠佳［1、2］。近年来，随着干细胞移植治疗缺血性疾病研究的不断发展及促血管新生的中医药研究日益深入，使采用干细胞结合中药等治疗性血管生成方法在缺血部位重建有效的侧支循环成为可能且优于单纯干细胞治疗效果。本研究旨在探索通络中药结合自体外周血干细胞移植治疗糖尿病足的有效途径。

1 资料与方法

1.1 研究对象

观察病例来自我科2009年1月～2011年6月住院的2型糖尿病足患者，根据研究设计随机分为通络组(通心络+自体外周血干细胞移植)、干细胞组(自体外周血干细胞移植)。通络组30例，男19例，女11例，平均年龄55.5岁±14.6岁;干细胞组30例，男17例，女 13例，平均年龄 54.8岁 ±11.4岁，共观察60例。2组患者性别、年龄、症状评分、ABI、TcPO2等基线资料均无明显差异(P＞0.05)。

1.1.1 纳入标准 病例选取条件根据世界卫生组织(WHO)对糖尿病足病的定义选择患者，且①所有患者肢体至少存在以下病变中的两种或以上:肢体疼痛、患肢冷感、间歇性跛行、皮肤颜色苍白或红紫、溃疡、皮肤温度改变、踝肱压指数降低;②所有入选患者经彩色多普勒检查均有腘动脉以下流出道狭窄或闭塞;③控制患者空腹血糖 ＜7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L;④入选患者在进行治疗前均填写知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①血糖控制不理想的糖尿病病人(糖化血红蛋白＞7.0%和增殖性视网膜病变);②恶性肿瘤患者及合并有心血管、肝、肾、造血系统等原发性疾患;或一般情况差不能耐受干细胞移植手术者;③精神病患者;④妊娠、哺乳期妇女或对本研究药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 自体外周血干细胞采集 自体外周血干细胞动员(吉粒芬 450～600u皮下注射，连用5天)，第5天白细胞总数达20.2～60.4×109/L，第6天采集外周血干细胞，用 COBE6.1pectraversion细胞分离机单独采集的干细胞，根据患者CD34阳性细胞，外周血白细胞总数，患者下肢缺血的程度总采集量在80～140ml。将采集的单核细胞配制成1～6×108/ml的细胞混悬液。为防止高白细胞血症导致心、脑血管事件或血栓栓塞，在行外周血干细胞动员的同时给予低分子肝素钙 5000 IU/d，每日2次，皮下注射;每日监测外周血白细胞计数、出血和凝血及临床症状变化。

1.2.2 治疗方法 通络组(通心络胶囊+自体外周血干细胞移植):通心络，每次4粒，1 d 3次，移植前1周开始口服(通心络胶囊 国药准字Z199980015，石家庄以岭药业股份有限公司生产)。干细胞组:自体外周血干细胞移植。

1.2.3 其他治疗 如果患者存在足部感染，移植前应用抗生素控制感染后进行移植;在干细胞移植的同时两组均给予前列地尔、西洛他唑、丹参注射液等常规药物治疗。强化控制血糖、血脂、血压、心脏功能等各项指标达标。术后积极进行抗感染及对症支持治疗，足部溃疡定期局部换药及清创治疗。

1.2.4 干细胞移植术 严格无菌操作，2%利多卡因20ml局部注射阻断腓肠神经，用1ml注射器摄取干细胞混悬液，循大血管的走行2.5cm～3.0cm×2.5cm～3.0cm间距进行肌肉注射，溃疡周围重点注射，每个点注射 0.8ml～1.0ml，注射深度为2.5cm～3.0cm，注射完毕用无菌治疗巾包裹。根据病情移植1～2次。操作完毕，移植部位消毒。嘱患者卧床休息。移植后处理:移植后用青霉素预防感染3d～5d。

1.2.5 观察指标 表1显示，在干细胞移植前、干细胞移植后12周时分别检查以下指标:①症状评分量表［3］;②踝肱压指数(ABI)(瑞典 Perimed公司，PeriFlux 5000激光多普勒及经皮氧分压监测仪);③经皮氧分压(瑞典 Perimed公司，PeriFlux 5000激光多普勒及经皮氧分压监测仪);④丙二醛(MDA)、总抗氧化能力(TAOC)测定:均应用南京建成生物有限公司生产的试剂盒，操作严格按试剂盒说明书进行;⑤不良反应观察:观察有无异常症状、体征出现;观察血、尿、粪常规及心电图、肝、肾功能、凝血4项的改变。

表1 糖尿病足患者症状评分量表

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述。计量资料采用配对t检验和 t检验，以 P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后症状评分变化 2组患者治疗后与治疗前比较，患者的疼痛、冷感、麻木、间歇性跛行差异均有统计学意义(P＜0.01);2组间比较，疼痛、冷感、麻木、间歇性跛行差异均有统计学意义(P＜0.01或 P＜0.05)。

2.2 2组患者治疗前后ABI、TcPO2评分变化

表3显示，2组患者治疗后与治疗前比较，通络组ABI、TcPO2差异均有统计学意义(P＜0.01或 P＜0.05)，干细胞组 ABI差异无统计学意义(P＞0.05)，TcPO2差异有统计学意义(P＜0.05);2组间比较，ABI、TcPO2有统计学意义(P ＜0.05)。

表22 组患者症状变化(n=30，±s)

表22 组患者症状变化(n=30，±s)

注:与组内治疗前比较:*P＜0.01;治疗后通络组与干细胞组比较:△P＜0.01，☆P＜0.05

组 别 疼痛 冷感 麻木 间歇性跛行通 络 组 治疗前3.05±0.96 3.13±1.21 1.93±1.12 3.25±1.15治疗后 0.72±0.33＊△ 0.64±0.26＊△ 0.86±0.35＊☆ 2.62±0.33＊☆干细胞组 治疗前 2.99±1.15 2.76±0.81 2.01±1.03 2.01±1.03治疗后 1.37±0.82* 1.15±0.71* 1.16±0.54* 1.15±0.56*

表32 组患者ABI、TcPO2指标变化(n=30，±s)

表32 组患者ABI、TcPO2指标变化(n=30，±s)

注:与组内治疗前比较:*P＜0.01，#P＜0.05;治疗后通络组与干细胞组比较:☆P＜0.05

组 别 ABI TcPO2通 络 组 治疗前0.39±0.16 33.42± 7.23治疗后 0.62±0.18#☆ 41.34± 9.21＊☆干细胞组 治疗前 0.38±0.23 32.12±11.35治疗后 0.53±0.04 36.56±11.62*

2.3 2组患者治疗前后MDA、TAOC评分变化

表4显示，2组患者治疗后与治疗前比较，通络组MDA、TAOC差异均有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)，干细胞组 MDA、TAOC差异均无统计学意义(P＞0.05);2组治疗后比较，MDA、TAOC均有统计学意义(P＜0.01)。

表42 组患者MDA、TAOC指标变化(n=30，±s)

表42 组患者MDA、TAOC指标变化(n=30，±s)

注:与组内治疗前比较:*P＜0.01，#P＜0.05;治疗后通络组与干细胞组比较:△P＜0.01。

组 别 MDA(nmol/ml) TAOC(U/ml)通 络 组 治疗前8.24±3.95 8.52±4.21治疗后 6.17±2.66＊△ 10.70±4.26＊△干细胞组 治疗前 8.09±4.25 8.32±4.33治疗后8.11±3.52 8.45±4.31

2.4 不良反应

术后第2天5例患肢出现剧烈疼痛，均于7d内自行缓解，无需其他治疗;3例术后第2～3天出现低热，未超过38.5℃，3d内降至正常范围;所有患者手术前后心电图、肝肾功能无特殊改变，出凝血时间正常，注射部位均无红肿、疼痛、渗出、溃疡情况等不良反应。

3 讨论

糖尿病足早期多为皮肤改变，包括足部皮肤色泽异常、皮肤温度减低、皮肤水疱、丘疹、浅表破溃等，如不及时诊治则可以迅速发展为溃疡、截肢，由于糖尿病足发现比较晚，常常合并广泛的感染，所以足溃疡和截肢很常见［4］。糖尿病足是糖尿病患者致残的主要原因，严重影响了患者的身心健康。自体外周血干细胞移植是近年来新兴的一项治疗技术，大量的实验和临床应用证明自体PBSCT是治疗下肢缺血性疾病的一种很有应用前景的方法。由于人体干细胞可以分化为血管内皮细胞，形成新生血管，故将自体外周血里的干细胞移植到缺血的下肢内，使其逐渐分化并形成新的毛细血管，促进侧支循环建立，改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢血管病变与糖尿病足的目的［5～8］。但有时新生血管及侧支循环建立较慢且数目较少，使临床疗效不甚理想。近年来，中药在促血管新生方面研究不断深入，王文健［9］等发现通心络大剂量可促进鸡CAM的血管增生，具有一定的促血管新生作用;通心络［10］能够通过促进VEGF大量表达而保护脑毛细血管内皮细胞，促毛细血管新生。以往报道［11］糖尿病足患者其氧化应激状态增强，抗氧化状态减弱，通心络［12～14］对急性心肌梗死、脑血管病有很好的抗氧化作用。那么通心络结合干细胞移植是否会增加临床疗效，并会通过抗氧化改善内环境，进而促进侧枝循环建立，改善下肢缺血状态。

本实验通过对2组患者组间进行比较，通络组在改善冷感、麻木感、疼痛、间歇性跛行方面优于干细胞组，说明在干细胞移植时应用通络中药可以明显改善患者症状，并优于干细胞组。但由于我们观察期较短，中药促血管新生的作用尚未完全体现，一些临床症状尚需长期观察以客观评价通络中药的疗效。在干细胞治疗早期，干细胞组治疗后ABI无明显改善，但干细胞加通心络后ABI有明显变化。究其原因，ABI指标主要反映主干血管的供血情况，干细胞在体内肌肉内分化成内皮细胞，然后演变为很多的小的毛细血管，主要变为小的侧支血管，只有小腿上侧支血管的血流达到足背动脉和胫后动脉后才能使ABI增加［15］;另外，干细胞移植的时间短，血管重建需要一定的时间，新生血管及侧支循环尚未完全建立，所以干细胞移植短期内对ABI指标影响较小，但加入通络中药后 ABI改善明显，说明通络中药有一定的加速促进血管新生作用。经皮氧分压以反映局部血供情况为主，中药的优势在于促进血管新生、改善微循环，在干细胞移植治疗早期即可发挥作用，这表现为通络组 TcPO2的改善度优于干细胞组，可以认为通络组对局部微循环的改善程度优于干细胞组。从 2组间临床症状、客观指标(ABI、TcPO2)比较结果来看，通络组均优于干细胞组。可以证实通络中药可以加强干细胞移植的治疗效果。另外，实验证明通络组与干细胞组比较，MDA下降，TAOC升高，通络组有抗氧化的作用。以上实验提示通心络具有增强自体外周血干细胞移植治疗糖尿病足疗效的作用，可能与通心络具有抗氧化，改善患者内环境，促进干细胞移植后血管新生，建立侧枝循环的作用有关，其确切机制还需进一步研究。且本课题未出现明显的不良反应，是一种安全、有效的中西医结合治疗糖尿病足的新方法。

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R285．6

B

1006-3250(2011)12-1350-02

河北省中医药管理局科研计划项目(2009166)

2011-07-02

高怀林(1965-)，男，主任医师，医学博士，从事糖尿病与络病的理论与临床研究，Tel:13833114748，E-mail:gaohuailin@126.com。