应用六西格玛管理缩短出院病人结算时间

王卫珍 周丽春 金丽萍 朱玲凤 浙江省台州医院

六西格玛管理方法的重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法，分析流程中影响质量最关键的因素并加以改进，从而达到更高的客户满意度[1]。我科拥有床位45张，月出院病人200余人。据2010年3月统计，我科出院病人办理出院手续时，自出院医嘱开出至病人出院结算完毕，平均时间超过200分钟，最长超过5小时，影响了病人离院时间，导致新病人不能及时入院，影响了护理工作秩序及护理工作满意度。因此缩短出院病人结算时间，让病人及时离院，不仅能够提高病人的满意度，而且对于顺畅护理工作，减少资源的浪费都有意义。2010年，我科尝试应用六西格玛(Six Sigma) 管理方法来缩短出院病人结算时间，收到一定的成效，现总结如下。

研究内容与方法

采用六西格玛的定义、测量、分析、改进、控制5个步骤，分别找出流程中的质量关键点，确定现有流程，分析找出影响质量的主要因素，制定解决问题的措施和控制措施，称之为DMAIC5步骤，之后利用统计分析来确定改进以后的流程较之以前的流程是否有了显著的改善。项目采用MiniTab统计软件进行统计分析。

定义 成立项目团队，明确项目的质量关键点。医生开出出院医嘱至病人拿到结算清单。将缺陷定义为出院结算时间超过150分钟。朱玲凤等做过调研，病人期望办理出院手续所花费的总时间＜150min（从医生开出出院医嘱到病人拿到结算清单结束）[2]。

测量 根据定义，设计数据收集表，对2010 年3月底4月初出院的病人按设计表的内容，由主班护士每日负责登记包括医生开出医嘱至输入电脑用时、护士核对医嘱用时、护士核对医嘱至做出院标记用时、做好出院证明至通知病人结算用时、病人完成结算用时等，以及与上述时间段相关的各类影响因子见表1。数据显示：75例出院病人结算时间平均210分钟，其中超过150分钟有42例，缺陷率58%。将已采集到的数据采用Mintible统计软件进行处理，计算出病人完成出院结算总时间的z值为-1.2。这意味着流程有很大改进空间。

分析 针对测量结果，召集相关人员开展群策群力会议，以便找出缺陷的原因。通过头脑风暴法，发掘出广大医务人员的想法及他们认为可能产生缺陷的环节，并画出现有的流程中可能产生缺陷的步骤。对数据运用控制图进行分析，得出各时间段的流程能力分析表见表2。

表1 改进前数据收集表

表2 出院医嘱开出至病人出院结算完毕各时间段的流程能力分析表

之后再运行箱线图对各相关因子与各小Y的关系进行分析，得出结果见表3。

表3 各相关因子X与各小Y的关系分析表

通过分析发现，造成出院病人结算时间延长的主要原因是：开出医嘱至输入电脑用时过长，与各医疗组完成医嘱的速度、护士未及时做出院证明、做完出院证明未及时通知责任护士、责任护士未及时告知病人去结算等相关。而原先认为病人是否医保、住院时间过长等相关性小。

改进阶段 针对缺陷原因，于2010年5月至2010年12月，分别采取了一系列措施。(1)针对首席医生。要求提前一天开出院医嘱及带药，并征得病人的意见，将带药一次开全，以避免出院当天病人又要求加药或退药而影响办理出院时间。如病人是当天出院，则先开出院医嘱及出院带药，告知护士先处理，这样可以给病人提前办理出院。(2)针对主班护士。护士工作灵活机动，新医嘱及新病人多，要见缝插针做出院标记。不要等待医嘱处理完毕才给病人办结算。对于提前开出院医嘱的病人，帐目需在前一天对清，第二天上午上班后8:30左右即给病人做出院证明，通知病人结算。主班护士帐结清后立即直接通知病人结帐。无法通知，则告知首席护士，首席护士必须在5分钟内通知病人结算。(3)针对首席护士。规定5分钟内通知病人去结算。对于提前开出院医嘱的病人，在前一天应对病人做好宣教，将病人帐目事先告知，并宣教结算流程，通知家属提前来院。

控制阶段 在实施改进的基础上，制订了控制措施：(1)合理排班，将提前结帐纳入主班职责。(2)将提前做出院宣教纳入首席护士职责。(3)规定做完证明后应在5分钟内通知到病人去结算。

项目的效果与评价

改进措施实施1个月后，连续对45例出院病人结帐时间进行第二次数据收集，计算显示，Z值由原来的-1.2提高到4.36，病人完成结算时间缩短了59分钟，缺陷率由58%降至38%。对改进前后两组数据进行卡方检验，结果显示：改进前后两组数据存在显著性差异（t=3.53，P＜0.01），说明改进措施得到落实并有效。本项目的收益是多方面的，首先有经济上的收益，使工作流程更顺畅，减少不必要的解释时间，节约人力成本，提高了病房医护人员的工作效率，每年可间接节约费用7万元。从社会效益上看，有助于营造和谐的医患关系，维持医院的美誉度。

讨论

六西格玛是一种以客户为中心，通过数据收集、统计、分析，查找原因，进行突破性改进，持续性改进的一种方法，是一个系统的解决问题的方法和工具，帮助管理者在最短的时间内找到问题的根源和解决方法[3]。六西格玛的工作重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法分析流程中影响质量的因素，找出最关键的因素并加以改进、控制从而达到更高的效率。我们采用六西格玛管理方法后，使病人办理出院的流程得到顺畅，使办理出院时间缩短了59分钟，改变了以往病人在护士站等待主班护士结帐及反复询问的现状，减少了护士反复跟病人解释的时间，提高了工作效率。此外病人能及时离院，新病人能及时安排病房，使病人对医院的满意度提高。

1 彼得·潘德,莱瑞·荷普著.王金德译.六西格玛是什么[M].北京：中国财政经济出版社，2002,52-67

2 朱玲凤.六西格玛管理在病人出院流程中的应用.护理研究[J]，2006,6(6):1579-1580

3 马林.六西格玛管理[M].中国人民大学出版社，2004