浅析医疗纠纷产生原因及防范

徐燕杰 解放军第309医院

医疗安全是医院安全工作的核心和关键所在，是医疗质量的重要标志之一，医疗安全直接影响医院的经济效益和社会效益。医疗安全工作的重点是抓好预防和正确处理医疗差错事故。

医疗纠纷产生原因分析

社会大环境因素 (1）以药养医，利益挂钩。目前我国医疗保障制度落后，医疗机构的支出和运行费用主要靠医疗服务收费解决，导致患者承担的医疗费用过高、负担过重，患者因病致贫、因病返贫的现象还比较明显，使社会公众对医疗行业总体满意度下降、信任度降低，是导致医患关系紧张和医疗纠纷日益增多的基础。（2）社会舆论，偏向弱者。由于医学的专业性很强，新闻媒体对医院工作性质和工作流程又不甚了解，有些报道难免有失偏颇，助长患者及患者家属的对抗心态，加深了社会公众对医疗行业的不理解、不信任、不满意，为医疗纠纷的顺利解决增加了障碍。（3）法制观念较为薄弱。现行医患纠纷解决方式不当，许多地方医患纠纷解决中存在着“一闹则灵”的情况，个别地方执法机关和领导在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，基于“维护稳定”、“花钱买平安”等原因，对医患纠纷事件瞻前顾后，不敢下决心予以处置。有些人利用这种心理，认为一闹就能招来领导重视，一闹就能解决问题。出现“大闹多赔、小闹少赔、不闹不赔”的医疗纠纷处理扭曲，致使医院陷入被动局面。（4）医患纠纷，认识不同。依据《医疗事故处理条例》第46条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿协商或者协商不成的，当事人有两种途径可选择：一种是向卫生行政部门提出调解申请，另一种是直接向人民法院提起侵权的民事诉讼。依该条例规定，对需要进行医疗事故技术鉴定的，卫生行政部门应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。实践中，在不少患者及家属心中，普遍认为医学会是医院的上级部门，是“老子给儿子鉴定”，缺乏透明度和公正性，于是根本不愿或者不去做医疗事故鉴定。同时，患者及家属还认为法院判决程序过于繁杂，诉讼时间长，成本高，效果没有直接聚众“讨说法”来得快、来得实际。因此，在这种情况下，一般都是经协调由医疗单位对患者做出经济补偿，长此以往，其他患者家属也竞相效仿，在社会上形成了不良风气。

患者及其亲属因素 (1）法律意识增强，维权意识强烈。患者对平等的医疗权、知情同意权、隐私保护权、医疗监督权、医疗资料获取权和损失索赔权利的知晓,增加了医疗工作的透明度。（2）隔行如隔山，期望值过高。患者对专业医学常识了解甚少，很难理解医疗行为的高风险以及医学领域尚未攻克的难关，缺乏对疾病的认知和对某些特殊检查与治疗可能出现的意外、某种抢救可能发生的不良后果缺乏认识。同时，患者或患者家属对医务人员的诊疗不配合、不遵守医嘱、隐瞒病史，如果治疗结果不能符合其心理目标，患者或患者家属就对医疗过程或医务人员的技术水平引起怀疑、抱怨，甚至怀疑其不负责任。与此同时，过分强调自己是“上帝”，对医护人员横加指责、挑剔或刁难。不同条件、不同等级的医疗条件导致患者的心态失衡，或对正常医疗费用存有疑虑。（3）法律意识差，法制观念淡漠。发生医疗纠纷后，部分患者及其亲属拒绝尸体解剖和医学鉴定，不走法律途径依法解决，而是借助家族势力和亲戚朋友人多势众，到医院打砸闹、围攻殴打医务人员和医院领导，非法限制他人人身自由，有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势，漫天要价。有些患者或患者家属明知自己无理取闹或医院无过错，偏要进行“协商”，对医院实行敲诈勒索。

医疗机构和医务人员因素 （1）医疗管理，问题不少。医疗机构管理人员花钱买平安的思想存在，高额赔偿，刺激了某些人从医疗机构“诈钱”的欲望。“以药养医”的经营模式是医疗纠纷产生的经济诱因，有些医院为了生存和发展，制定的医务人员分配方案不合理，过分追求经济收益；有的医生可能从经济角度考虑，过度采用诊疗措施，使医疗费用提高；也有的医疗机构缺乏更为有效的质量保证体系，对各项制度的执行监控不严，医疗流程、科室布局不够科学合理，抢病人、超范围执业，影响了医院服务质量；同时医疗机构对医务人员的医疗风险和医疗安全等教育落实不够，少数医务人员缺乏依法行医的意识，违反《执业医师法》、《护士管理办法》、《全国医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》以及《乡村医生管理办法》等法律法规的规定；有些医疗机构医疗产品流通把关不严，在进行医疗活动时对相关产品质量未进行严格的登记和审查程序，存在缺陷的医疗产品被植入人体后一旦发生断裂、损坏，导致患者受到侵害而引起的纠纷。（2）医务人员，存在问题。诸如违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。少数医务人员业务素质不高，临床经验不足，技术水平不高，工作责任心不强，忽视“三基”培训，临床基础理论薄弱，专业知识匮乏，知识面及思维狭窄，临床经验缺乏，对临床的疑难杂症不能很好地鉴别以致漏诊误诊。技术不熟练、基本功不扎实、手术操作粗糙导致重要脏器的损伤或误切。服务态度生硬，对病情观察不仔细，导致诊断错误。对急、危重病人不予及时救治或及时转院，延误治疗。忽视告知义务，侵犯患者的知情权，工作敷衍了事，违反医疗操作常规和规程，使纠纷发生后处于举证不力的境地。医务人员在利益驱动下，向病人收取“红包”或索要物品。更为严重的是上下级医师或同行之间、科室与科室之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发。在医疗纠纷发生后，医疗机构和医务人员对所处的法律环境认识不清，缺乏法律意识，不能很好地维护医患双方的合法权益，在某些没有医疗责任的纠纷中也不能很好地拿起法律武器保护自己，形成医疗资源的不合理流失。（3）风险告知，履行不够。对特殊检查、特殊治疗、输血治疗、麻醉风险、手术风险、有严重副作用的药物、病危(重)通知未进行充分的告知，违反医疗行为的告知义务，侵犯了患者的知情权。医务人员在进行诊疗之前，既未向患者或患者家属说明药物副作用，可能出现的后遗症，又未向病人说明或未详细解释可能产生的后遗症等风险，因而在去除原有病状后，产生后遗症时，病人无法接受，进而引发纠纷。（4）水平有限，不能满足。医疗服务过程中，由于医疗、护理专业人员的技术水平有限，不能较好地满足病人对病情的需求，或有的医务人员轻视病情，轻易承诺治疗结果，达不到病人所期望的效果，甚至出现一些技术上的失误、误诊、漏诊、护理差错等都是导致医疗纠纷常见的新因素。少数医务人员虽然尽职尽责，但由于医疗技术水平低而出现误诊、误治及操作失误都是产生医疗纠纷的主要原因之一。（5）法律意识淡薄，缺乏保护意识。在医疗活动中有的医务人员法律意识比较淡漠，缺乏自我保护意识，对医疗文件的法律作用认识不足、重视不够，故而对原始医疗、护理文件记录不详细或随意涂改。如：在诊治过程中有的疾病并发症是难以避免的，或有的疾病虽经积极救治也是不可逆转的，但医生对医疗文件书写的重要性缺乏足够的认识，病程记录不完整、不准确，记载的内容与实际不相符，护理文件记录不及时等，一旦发生问题，很容易引起病人不满，甚至怀疑医务人员是否在医疗文件上弄虚作假。有些医务人员不按照诊疗常规操作，该做的检查不做，该拍片的不拍，该记录的无记录，经常发现“三无现象”，即无诊疗记录、无手术记录、无检查报告单，导致在医疗事故技术鉴定中因缺乏重要举证材料而陷于被动地位。

医疗纠纷防范处理对策

近年来，我们坚持按照“防处并举，以防为主”的医疗纠纷防范与处理原则，狠抓医疗质量管理与控制，防止和减少医疗纠纷的发生。我们及时解决和处理医疗纠纷，防止医疗纠纷的恶化和扩大，使医疗质量不断提高，医疗纠纷逐渐减少，医疗纠纷的处理日臻成熟规范，医疗纠纷在社会上的不良影响逐年下降。

提高思想认识，落实逐级负责制各级要把医疗纠纷防范和处理作为一项经常性的重点工作，摆上党委领导重要议事日程，常抓常议。布置、检查和总结工作时经常分析医疗安全形势，总结纠纷的发生及处理情况，吸取经验教训，提出对策。各科室每月进行医疗纠纷分析，高度警觉，长抓不懈。落实逐级负责制，科主任、职能部门领导对院长负责，下级医师对上级医师负责，一级抓一级，一级负责一级。科室之间、人员之间发现问题要在内部搞好监督、提醒、协调、支持、帮助，做到齐抓共管。各级机关要加大检查力度，充实管理内容，实施动态管理和预防性管理，使医院各项工作真正做到管理正规化，工作制度化，操作规范化。

严格落实规章制度，强化医疗安全教育 一是建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度。明确各级各类人员职责，综合目标责任制及各种防范措施。二是严格制定制度。针对医疗质量管理的每一个环节，特别是容易出现医疗安全隐患的重点环节，如妇产科、产房、手术室、供应室、急救室，逐一排查医疗安全隐患，逐条落实到人进行整改。三是严格考核制度。充分发挥机关职能作用，建立科、处、院三级管理网络。根据《医疗机构管理条例》，对各种医疗行为加强监督检查。每月由医务部、护理部、院感等职能科室人员组成的质控小组对各科室进行检查考核，对考核结果严格按制度兑现，决不姑息迁就。四是定期组织法规制度学习。强化科室和个人应知应会内容，提高认识，引起重视。自觉遵守诊疗常规和工作守则，注意医疗活动中的动态分析，及时发现不安全因素及苗头。同时，经常组织医护人员对近年来单位或外单位发生过的医疗纠纷进行分析讨论，找准主客观原因，并从中总结出带有普遍性的经验教训，有针对性的对相关制度进行修改和完善，形成长期有效的医疗质量管理防范制度，确保在医疗质量管理和医疗纠纷的处理中做到有章可循。

加强法制教育，重视依法管理 定期组织医务人员学习《侵权责任法》、《医师法》、《医疗护理技术操作常规》及相关法律法规知识。坚持日常管理和临时控制相结合，普遍教育与专题教育相结合的方法，增强法律意识，加强法制观念，诊疗过程中用医疗法规规范自己的医疗行为，又要用法律维护医务工作者的合法权益，使之了解自己的权利和义务，懂得用法律保护自身合法权益的重要性，使医务人员养成自觉遵守法律法规的习惯，提高预防差错、纠纷的警觉性和责任感，以防范由于法制观念不强所造成的医疗纠纷。要熟悉与医院工作相关的法律法规和政策规定，树立依法治院的思想，做到学法、懂法、用法。实行纠纷与科室个人挂钩，纠纷出现后，科室和个人应当承担责任，加大对纠纷责任人的处理力度，对发生纠纷的单位和个人要坚持“四不放过”。即问题没有查清不放过，定性不准不放过，当事人和有关责任人没有接受教训不放过，改进措施不落实不放过。

强化“三种意识”，确保贯彻落实一是质量意识。完善质量管理体系，落实质量监控措施，实施全面质量管理，把住基础质量、环节质量和终末质量关，认真执行院长查房、三级医师查房，三查七对，术前、术后讨论，查对、请求报告，医疗文书书写、交接班制度等落实及重点部门和环节的管理，将医疗活动全过程置于规章制度的约束之下，确保诊疗工作走上制度化、常规化、标准化、规范化的轨道。二是服务意识。加强医护人员对病人的高度责任心，医护人员的工作来不得半点的疏忽和马虎。一切以病人为中心，急病人所急，想病人之所想，认真细心接诊每一个病人，仔细观察分析每一个病人，积极有效处理每一个病人，这是减少医疗纠纷的关键。三是责任意识。坚持实行医疗质量管理目标责任管理。每年年初医院与各科室签订医疗质量管理责任书，每月进行检查考核，凡发生一起医疗纠纷，按其责任大小，分直接责任人、间接责任人和管理责任人，进行内部经济追偿。

抓好人才培养，提高医务人员整体素质 要始终突出以医疗为中心,院领导要带头学习、钻研业务，重视医院内涵质量的提高。重视人才培养，将全面培养与重点培养相结合，专业培训与基础培训相结合，提高医务人员的全面素质。搞好在职培训，特别是加强对青年医务人员的带教和继续教育，抓好基本理论、知识和技能的“三基”训练，达到人人过关。要有严谨的治学态度，不断更新知识，了解新动态，遇到疑难问题，多看书、查资料或请教上级医师，切忌不懂装懂，做到书写病历真实，术前谈话认真，签字手续严格，解释病情科学，预后交待清楚。经常开展业务竞赛活动，如大会诊、死亡病例讨论、学术讲座、护士操作比赛、急救演练等，通过提高技术水平，确保医疗质量，以减少因技术问题引起的医疗纠纷，使医院整体医疗技术水平得到提高。要培养懂医疗的法律人才，也可聘请常年法律顾问或律师为医院服务。

加强医德医风建设，提高医疗服务质量 高尚的职业道德、良好的工作作风和服务质量是防范医疗纠纷发生的根本所在。要下大力抓好职业道德和医德修养教育，使医务人员树立正确的人生观和价值观，时刻为患者的利益着想，尽职尽责地为伤病员服务。完善监督制约机制，落实奖惩措施，坚持一切从病人出发，尊重病人的权利，在医治过程中不因事小而忽略，不因病轻而怠慢，不因繁忙而埋怨，不因病重而推诿，热爱医疗事业，刻苦钻研技术，适应医学观念向生物—心理—社会模式的转化，重视人的心理因素，坚持原则，不徇私情，树立整体观念，团结协作，互相支持。要定期开展医德医风教育整顿月活动，教育他们遵守职业道德和职业纪律，自觉抵制各种不正之风的侵蚀，避免因吃请、受礼、红包、回扣等恶习导致纠纷的复杂化。加强对进修生、实习学员、研究生、合同制医、护等人员的管理和教育。注重培养树立职业道德和医德医风先进典型，年终表彰先进科室和先进个人，使他们牢固确立法制意识、安全意识、质量意识、服务意识，尽可能地减少或杜绝医疗纠纷的发生。

把脉诚信理念，加强医患沟通 加强医患沟通是确保医疗质量，减少医疗纠纷的重要环节。良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加深彼此信任，还可以疏导患者的社会心理问题，促进疾病的转归。

一是强化以人为本，优质服务的宗旨教育。推行“微笑相迎、主动问候、首诊（问）负责、出院相送”的服务模式，从病人需求入手，主动送服务，通过召开病人座谈会，进行满意度调查等形式，及时听取病人的意见，了解病人需求，改进工作，维护患者的消费权。

二是尊重患者的知情同意权。建立与病人“五谈话”制度，即入院时，手术前，发生危、重急症时或创伤性损伤时，使用毒、副作用较大或贵重药品前，出院时。规范谈话签字内容，完善病情同意书，医患道德责任书。

三是教育医务人员戒除“以医为尊”的思想观念，坚持“以病人为中心”，认真履行告之义务，为改善医患关系，减少医患纠纷提供有力保证。

四是注重三高人群，高度重视高投诉人群并与之加强沟通。如教师、研究人员，医护人员、机关工作人员、司法人员、记者等。高度重视容易引发纠纷的人群：个别患者或患者家属酒后易制造事端，引发纠纷；严重忧郁症或精神病患者；黑道不法分子，劳教人员；吸毒者；患者家属中有从事医护工作者；车祸事故纠纷者；下岗工人、家庭经济拮据者；本院职工的熟人；暴发户。高度重视易误诊而致医疗纠纷的疾病：不典型急性心肌梗死；室性心律失常；不典型蛛网膜下腔出血；进展性脑梗死、脑出血；肺动脉栓塞；硬脑膜外血肿；严重复合伤；猝死；高危妊娠。

加强“三基三严”培训，狠抓病历书写质量 加强专科理论知识及操作技能的培训，提高医疗、护理水平。敏锐的病情观察和综合分析能力，可及时发现异常情况，给患者赢得抢救时间。而良好的技术水平是预防医疗纠纷的保证。通过加强“三基三严”及急救技能的培训，有效地提高了医务人员的专业理论知识、急救意识和应急能力，在遇到突发事件时真正做到忙而不乱，从而提高了医务人员分析问题和解决问题的能力，在遇到病人突然发生病情变化时能及时采取有效的抢救措施，并对患者家属及时做好病情解释及安抚工作，从而使患者家属对我们的抢救工作理解并满意。病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，尤其是在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。通过对病历重要性的学习，使医护人员充分认识到每份医疗文书的重要性和法律意义，严格按规范书写，及时完成，并且各类文书要完整。同时还要加强病案管理，对病历的收集、整理、归档一定要专人负责保管，严格病历借用制度，保证病历的安全、客观、真实、完整。