有前次剖宫产史产妇再次分娩方式的探讨

(上海市长宁区中心医院，上海200336)

2004年1月～2009年12月，我们对17 955例长宁区中心医院分娩的孕妇进行了前次剖宫产史(PCS)调查，以探讨PCS孕妇再次分娩的处理方式。

一般资料:本组孕妇分娩者17955例，年龄17～45(28.87±2.95)岁，孕周30～43(38.43±2.11)周。对在本院分娩的产妇病史、分娩情况、新生儿情况作回顾性分析，着重对有PCS产妇进行分析，并与无剖宫产史的产妇作比较。采用SPSS12.0统计软件，两组百分率对比用χ2检验，计量资料比较行t检验。P≤0.05为有统计学差异。

结果:①分娩方式:阴道分娩10564例、剖宫产7391例。有PCS的分娩1020例，其中2004年54例、2005年83例、2006年125例、2007年218例、2008年245例、2009年295例，年龄18～43(29.97±2.85)岁，孕龄31～43(38.37±2.15)周。②产前检查:无产前检查616例，有产前检查404例。③新生儿情况:共分娩新生儿1022例，体质量1910～5130g，其中新生儿体质量≤3000g的289例;3001～3500g431例，3501～3999g259例，≥4000g83例。除新生儿重度窒息1例、新生儿死亡1例，余新生儿Apgar评分8～10分。④剖宫产指征:1020例有PCS分娩孕妇中，再次剖宫产(RCS)1002例，其主要剖宫产指征为PCS的815例、胎位异常50例、胎儿窘迫37例、妊娠高血压病32例、过期妊娠11例、头盆不称2例、双胎2例、其他指征21例。⑤RCS剖宫产方式及新生儿类型:1002例剖宫产中急诊剖宫产661例，选择性剖宫产341例。阴道分娩18例，发生产后出血2例，无子宫破裂及新生儿、孕产妇死亡。⑥有无PCS孕妇分娩方式及妊娠期并发症比较:有PCS史者RCS1002例，巨大儿83例，过期产15例，胎儿生长受限11例，双胎2例，产后出血8例，子宫破裂1例，前置胎盘1例，植入性胎盘2例，妊娠期高血压33例;无PCS史者分别为6389、1213、536、919、523、156、108、1、120、968例，有PCS史者剖宫产率、胎儿生长受限、前置胎盘、植入性胎盘、妊娠期高血压与无PCS史者比较均有统计学差异(P＜0.05或＜0.01)。

讨论:最近调查发现我国的剖宫产率居世界前位，达46.5%，因此对有PCS史的孕产妇再次分娩的研究是妇产科医师的当务之急。我院2004年以来分娩数不断上升，剖宫产率也不断上升，由2004年的41.0%上升到2009年的51.05%。6a中共分娩17955例，其中有PCS史者1020例，占分娩总数的5.68%。6年中我院共有剖宫产7391例，其中有PCS的1002例选择了RCS。在1002例RCS中其剖宫产指征为PCS的815例、约占全部剖宫产总数的11.03%。可见有PCS史的孕妇RCS是直接影响剖宫产率的重要因素。

我院1020例有PCS的产妇中，RCS占98.20%，阴道分娩仅约1.76%。主要是产科医生的观念还是停留在1916年Graigin对古典式剖宫产提出的“一次剖宫产，永远剖宫产”的观念上，害怕产程中子宫破裂，将PCS疤痕子宫作为RCS的主要指征，故在与家属交代病情时，有坚持RCS的倾向。这是造成有PCS史的孕妇几乎都做了剖宫产的主要原因。而美国经过20a的努力，早已打破了Graigin在1916年的观点，其PCS再次分娩中的阴道分娩由2%上升到28%。21世纪以来，我国也开始重视这一工作，有报道剖宫产后再次阴道分娩的成功率为35%～92%。PCS已成为产科降低剖宫产率的障碍。

本文中有PCS史的分娩与无PCS史的分娩相比较，巨大儿、早产的发生率均无统计学差异。过期产发生率有PCS史组低于无PCS史组，可能与PCS组98%是RCS，而且是一有宫缩就立即入院急诊剖宫有关。双胎、FGR及妊娠期高血压疾病发生率低于无PCS史组，其原因有待于进一步探讨。本文中有PCS史与无PCS史分娩者产后出血发生率无统计学差别。本文有PCS史的子宫破裂发生率为0.10%、而无PCS者0.06%。与国外报告0.098%～0.006%一致。值得重视的是在有PCS的产妇中前置胎盘、侵入性胎盘发生率明显高于无PCS患者。本文1例PCS发生前置胎盘并有部分侵入性胎盘，RCS胎儿娩出剥离胎盘时瞬间大量出血，立即做子宫切除，因此有PCS的孕产妇，术前应仔细检查是否有前置胎盘及侵入性胎盘，并做RCS中大量出血的准备。一般来说，60%～80%有PCS史的产妇可以阴道试产，而我院有PCS中孕妇阴道分娩仅1.76%。美国妇产科协会于1999年发布了剖宫后阴道产(VBAC)的临床诊疗指南，并多次作出修订，明确指出选择合适的病例进行阴道试产是安全合理的。只要我们树立VBAC的观念，遵循VBAC的临床诊疗指南，一定能做好VBAC，把剖宫产率降下来。