热射病合并多器官功能不全1例报告

(解放军第88医院，山东泰安217000)

患者男，40岁。因意识模糊，言语混乱伴发热半小时余入院。患者半小时前参加5000米长跑比赛，当时气温35℃左右，接近终点时出现意识模糊、言语混乱，伴发热、乏力、寒战。入院查体:T38.3℃，BP110/70mmHg，神志清，精神差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心率160次/min，律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，肝脾未触及肿大，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。既往体健，无特殊病史。入院当晚测血常规示RBC5.18×1012/L，WBC11.33×109/L，Hb167g/L，PLT283×109/L;电解质示Na150mmol/L，Cl109mmol/L，K4.4mmol/L;心肌酶示肌酸激酶(CK)478U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)22U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1222U/L;尿常规示蛋白++，潜血+++;D-二聚体3.74mg/L;行心电图示室上速，心率160次/min左右，ST段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～6导联下移＞0.05mV。第2天测生化示肌酐280μmol/L，尿酸919μmol/L，尿素氮14.20mmol/L，谷丙转氨酶577U/L，谷草转氨酶961U/L，LDH3725U/L，α-羟丁酸脱氢酶1109U/L，γ-谷氨酰转肽酶250U/L，CK(具体数值测不出)，CK-MB2120U/L，肌钙蛋白阴性，X线胸片、颅脑CT未见异常，彩超示二、三尖瓣少量反流，双肾实质回声增强。入院诊断:中暑、劳力性热射病(EHS)。住院期间多次复查肝功、肾功、心肌酶呈进行性升高，多次测血压高于140/90mmHg，最高血压180/110mm-Hg，补充诊断:高血压病3级(高危组)。入院后给予降温、保护肝脏、改善心肌代谢、保护胃黏膜、抗感染、控制血压及加强营养支持等综合治疗，患者病情好转，无明显自觉症状，测血压维持在130/80mmHg左右，复查心肌酶、肝功、肾功恢复正常，共住院18d。院外随访，患者目前病情稳定，无特殊不适。

讨论:热射病分为EHS和典型热射病。EHS是在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时导致的，多发生于健康青年人，以在高温环境下内源性产热过多为主因，高热使机体细胞蛋白酶发生变性，线粒体功能受损，细胞膜稳定性差，氧依赖代谢途径遭破坏，同时Lu等检测了中暑患者血浆中的趋化因子和细胞因子，结果发现趋化因子、促炎性细胞因子在中暑患者体内增加，抗炎性细胞因子也发挥了作用。热的细胞毒性作用以及宿主的凝血和炎症反应综合作用，导致了多器官损伤，从而发生多器官功能衰竭(MODS)，因此病死率很高。常见并发症为急性呼吸窘迫综合征，弥散内血管内凝血，休克，横纹肌溶解，肾衰，脑水肿，抽搐及肝功能不全。本例患者在高温环境下剧烈运动后出现发热、意识障碍、MODS，符合EHS诊断标准。

纪筠等对18例EHS患者临床资料进行评估，得出科学的训练方法、合理的训练指南，严格执行训练规程、普及EHS防治知识，可有效预防EHS的发生。CK升高(＞1000IU/L)、代谢性酸中毒以及肝酶升高与多器官损害相关，可以作为热射病MODS的预测指标。宋青等对5例EHS救治研究表明，治疗EHS时给予早期降温、积极扩容、抗休克、充分镇静，在补足凝血因子的前提下早期应用小剂量肝素及血液净化治疗是影响患者预后的关键。

EHS一旦发生，早期积极干预对疗效及预后是至关重要的。在临床工作中，若遇到高温环境下作业发病的患者，出现高热、意识障碍、多器官功能损害，应考虑EHS，以免误诊漏诊，及时进行正确的治疗。