内侧联合内踝截骨入路手术治疗距骨颈骨折脱位21例

孙守勇，徐 龙

(枣庄市峄城区人民医院，山东枣庄277300)

距骨骨折多发部位为距骨颈骨折，其发生率占距骨骨折的50% ～60%、足踝关节损伤的1.6%。如治疗不及时或不恰当，易导致距骨坏死、创伤性关节炎等并发症。2002年9月～2010年9月，我们对21例HawkinsⅡ～Ⅳ型距骨颈骨折脱位行经内踝截骨的内侧入路切开复位内固定术治疗，疗效满意。现报告如下。

临床资料:21例距骨颈骨折脱位患者中，男16例，女5例;年龄15～64岁，平均37.5岁。左侧8例，右侧14例。致伤原因:坠落伤8例，车祸伤5例，其他8例。Hawkins分型Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例;合并其他部位骨折者14例，其中距骨头骨折2例，踝关节骨折5例(包括内踝、外踝、双踝及三踝)，髌骨骨折4例，跟骨骨折3例;合并胫后血管神经损伤3例，开放性损伤12例。

手术方法:21例均在硬膜外麻醉下以经内踝截骨的内侧入路行骨折切开复位内固定术。

开放性损伤者先彻底清创，合并血管神经损伤者探查修复。根据骨折情况附加踝部的前外侧、前内侧、后侧及前侧等辅助切口，暴露骨折后，直视下并经C臂X线透视确认骨折复位满意后，先以1、2枚细克氏针穿入固定，2枚直径4.5 mm的Biofix可吸收拉力螺钉或松质骨空心拉力螺钉固定。治疗其他部位骨折。最后，完整修复损伤的关节囊和距骨周围韧带，骨折周围皮肤缺损者，采用皮瓣转移修复或游离植皮修复。术后注意观察局部血运，用抗生素5～7 d，3周后拆线。膝下长腿石膏、踝关节功能位外固定12周，不负重。12周后根据X线检查情况逐渐负重。根据Hawkins疗效评定标准［1］分为优、良、可、差。

结果:术后随访9个月～8 a，本组优4例、良8例、可6例、差3例，治疗优良率为52%。

讨论:距骨颈骨折脱位为多关节面的损伤移位，传统多采用踝关节的前外侧入路行切开复位内固定手术［2］，但因距骨自身解剖特点所致，常常在复位中无法保证三角支血管对距骨残余的血运供应，而致距骨体坏死率、创伤性关节炎发生率增高［3］。根据关节内骨折的治疗原则，应最大可能的恢复关节面的精确对位，保护残余血运［4］。根据本组经验和治疗结果我们认为，对于该类骨折经内侧联合内踝截骨入路具有最大限度保护内侧支血供，骨折显露、复位容易等优点，且常可同时方便地显露及处理踝部合并损伤，减少手术创伤。术中应注意切口应位于胫前、后肌腱之间，继而通过内踝阶梯状截骨加以延长，将截下的内踝连同三角韧带的深层一同翻向远端。截骨时应避开距骨下端负重的关节面，采用预钻孔再骨折复位固定的方法。显露骨折断端后，除骨折线外，不剥离周围附着的软组织。避免内翻固定，必要时于取胫骨远干骺端松质骨植骨。若需显露距骨外侧的骨折块，可联合用短的外侧切口。

［1］Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(3):991.

［2］卢士璧译.足与踝［M］.2版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2004:469.

［3］方跃，宋炎成，杨天府，等.43例距骨颈骨折手术疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16):1210.

［4］Schulze W，Richter J，Russe O，et al.Surgical treatment of talus fractures:a retrospective study of 80 cases followed for 1-15 years［J］.Acta Orthop Scand JT，2002，73(2):344-351.