小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性进展性脑梗死 53临床分析

王维和，巩同玉，刘 静

(桓台县人民医院，山东桓台 256400)

进展性脑梗死多指在发病后 6～48 h内神经功能缺失症状逐渐进展，或呈阶梯式加重的缺血性脑血管病[1]，目前治疗较为棘手[2]。2009年 11月 ～2010年 11月，我院应用小剂量尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性进展性脑梗死患者 53例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的急性进展性脑梗死患者 106例 ，男 55例，女 51例;年龄 43 ～76(56.7±7.9)岁。发病至入院时间 6～48 h，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准[3]，并经头颅 CT或 MRI排除脑出血。排除标准:近期有消化道出血或其他系统出血倾向，血小板＜80万/mm3;严重高血压或昏迷患者。将 106例患者随机分为观察组和对照组各 53例，其一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均予胞二磷胆碱、活血化瘀中药、脑保护剂及阿司匹林肠溶片等常规措施治疗 14 d;同时予低分子肝素 5 000 U腹部皮下注射，2次/d、连用 7 d。在此基础上观察组静脉注射尿激酶 10万 U/d、2次 /d，连用 5 d。

1.3 疗效判定 分别于治疗前和治疗后 14 d记录神经功能缺损评分，根据全国第 4届脑血管病会议制定的“脑卒中病人临床神经缺损评分标准”和“临床疗效评定标准”评定疗效:神经功能缺损减少91%～100%为治愈，神经功能缺损减少 46%～90%为显效，神经功能缺损减少 18%～45%为有效，神经功能缺损减少≤17%为无效。

1.4 统计学方法 采用 SPSS11.5统计软件进行统计学处理。计数资料采用 χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治愈 12例、显效 17例、有效 16例、无效8例、总有效率(治愈 +显效 +有效)为 84.9%，对照组分别为 8、13、15、17例和 67.9%，观察组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

进展性缺血性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死典型起病方式之一，在 48 h内仍不断进展、直至出现严重神经功能缺损，此类病例约占脑梗死的 26%～43%[4]。进展性脑梗死的发病机制可能如下[5]:①在动脉硬化基础上原发部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄血管闭塞，从而阻断血管或侧支血管导致循环障碍;②在动脉硬化最严重一侧血小板慢慢聚集形成白色血栓，同时激活血小板启动凝血机制，使纤维蛋白与红细胞形成牢固红色血栓，进而使血管管腔消失，逐渐或间断地增加脑缺血区域;③原发梗塞区域无扩大，脑水肿扩散逐渐加重神经功能缺损程度;④患者电解质调节、水或酸碱平衡改变及全身感染、心肺功能差均可干扰脑代谢，导致神经功能缺损加重。病理学研究显示，暗神经元是脑缺血后的主要神经元变化形式之一，分布于梗死形成的坏死组织与正常组织移行区，至缺血后 12 d仍然存在，且少数处于凋亡早期。因此，在治疗原发病基础上溶解栓子、阻止新血栓形成、尽早改善缺血半暗区供血，以防止梗塞面积扩大、恢复半暗区脑组织功能是治疗进展性脑梗死的关键措施之一。

抗凝治疗对血栓性疾病的疗效已得到公认，其中普通肝素应用时需监测部分凝血酶原时间[9]。低分子肝素通过对肝素多糖链进行化学及酶聚解而成，具有抗因子Ⅹa活性，对凝血酶及其他凝血因子等抑制较弱;其与血浆蛋白非特异性结合力较低，具有较好的生物利用度和剂量效应的预测性;半衰期比普通肝素长 2～4倍，皮下注射吸收均匀缓慢，作用时间长，而无普通肝素的易出血等毒副作用。研究显示，低分子肝素可增强体内纤溶酶活性、降低血小板聚集力，进而改善高凝状态及半暗带血液循环，且不干扰细胞其他功能、不影响血小板数量及功能;可增加细胞表面负电荷，增强抗聚集作用和预防血栓形成。尿激酶是由新鲜人尿中分离精制而得的一种蛋白质酶，为一种高效血栓溶解药，能激活血栓及循环中的纤溶酶原，可溶解血栓、再通梗塞血管，从而抢救缺血组织、恢复神经细胞功能。研究显示，小剂量尿激酶即能疏通侧支循环、降低血液黏度，从而改善微循环、增加缺血半暗带区血供、恢复半暗带内残存神经元的功能[6]。吴红霞等[7]采用小剂量尿激酶治疗急性脑梗死患者的临床有效率达 67%，疗效明显优于单纯常规内科综合治疗。但尿激酶的半衰期短(仅 20～30 min)，而溶栓后残存的血栓有强烈促凝作用，可导致溶栓后高凝状态[8]、增加溶栓后再闭塞发生率。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组。提示小剂量尿激酶与低分子肝素联用具有协同作用。

综上所述，小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性进展性脑梗死能够明显提高临床疗效，值得临床借鉴。

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[3]中华神经科学会/中华神经外科学会[J].各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志，1996，29(6):379.

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[5]赵彦玲.小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗进展性脑梗死 50例疗效分析[J].社区医学杂志，2005，3(7):76-77.

[6]陈露，吴伟毅.不同剂量尿激酶联合低分子肝素治疗进展性脑梗死疗效及安全性的研究[J].中国实用内科杂志，2006，26(1):171-172.

[7]吴红霞.小剂量尿激酶治疗急性脑梗塞 83例临床分析[J].海南医学院学报，2009，15(5):448-450.

[8]郭志松，王海，蒋超，等.小剂量尿激酶与低分子肝素钙联合治疗进展性脑梗死疗效观察[J].中国医疗前沿，2007，1(2):61-62.

[9]朱迎慧，何远宏.小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死疗效观察[J].山东医药，2006，46(19):40-41.