肾综合征出血热早期误诊为细菌性痢疾 2例报告
2011-08-15张丽丽张军凤
张丽丽,樊 萍,张军凤
(1胜利石油管理局河口医院,山东东营 257200;2胜利石油管理局仙河社区卫生院)
例 1,男,61岁,因腹痛、腹泻、伴发热 2 d入院。患者 2 d前因进食在外购买的烤鸭出现腹泻,大便 7~8次/d,黄色稀黏便,伴腹痛、头痛,发热,最高体温 38.6℃,在当地卫生院按腹泻治疗,效果不佳,腹泻次数增加至每日 10余次,转我院。体格检查:体温 38.0℃,脉搏 80次/分 min,呼吸 20次/min,血压 120/100mmHg,神志清,精神差,全身皮肤未见出血点及淤斑,眼睑无水肿,结膜无充血,心肺无异常,腹软,上腹部有压痛,肠鸣音活跃,双肾区无叩痛。血常规:白细胞8.6×109/L,血红蛋白 177 g/L,中性粒细胞 85.3%,淋巴11.9%,血小板 59×109/L,大便常规:镜检脓细胞 5~10个/HP,红细胞偶见,初诊细菌性痢疾。入院后第 2天患者腹泻次数明显减少,体温降至正常,头痛减轻,仍感上腹部不适,恶心,查尿常规,尿蛋白(++),后出现心慌、乏力,恶心、口渴、面部浮肿,尿量减少(900 ml/24 h),查肝功异常,ALT 174U/L,AST 219 U/L,上级医院查出血热抗体 IgM(+),诊断为肾综合征出血热(HFRS),按常规 HFRS治疗后痊愈出院。
例 2,男,58岁,因发热、腹痛、腹泻 4 d就诊。患者 4 d前出现发热(最高体温 39℃),恶心、呕吐、腹痛、腹泻(每日10余次,为黏液脓血便),有里急后重感,在当地卫生院初诊为细菌性痢疾,经治疗体温降至正常,但腹痛、腹泻、恶心无明显缓解,来诊。体格检查:体温 36.8℃,脉搏 78次/min,呼吸 20次 /min,血压 110/70mmHg,神志清,精神差,全身皮肤未见出血点及淤斑,眼睑无水肿,结膜无充血,心肺无异常,腹软,全腹部有压痛,肠鸣音活跃,双肾区叩痛(+)。血常规:白细胞 5.3×109/L,血红蛋白 136 g/L,中性粒细胞74%,淋巴 18%,血小板 75×109/L,大便常规:镜检白细胞20~25个/HP,脓细胞及红细胞少量,尿常规:尿蛋白(++)。疑诊 HFRS,在上级医院查出血热抗体 IgM(+),诊断流行性出血热。
讨论:HFRS病理生理错综复杂,早期临床表现多样,且近几年发病率明显下降,故部分医务工作者很容易将首发症状不典型的病人误诊。分析其误诊的原因主要有:①HFRS早期症状无特异性,与其他许多病毒、细菌感染有相似之处,而皮肤黏膜充血、出血、眼眶痛、腰痛等特异性症状在老年患者不明显,给早期诊断带来困难。②近几年 HFRS发病率明显降低,部分医生未接触过此病患者,诊断思维局限,诊断过程中只易根据里急后重误诊为细菌性痢疾。③缺乏细致的工作态度,对于不能完全用初诊诊断解释的症状、体征及部分异常化验结果,未能细致推敲,全面分析。误诊预防:①拓宽知识面,提高对本病的认识,充分认识本病早期临床表现的多样性。②克服粗疏作风,认真进行问诊、查体,特别要注意看似与主要症状、体征关联不大,用初诊诊断无法解释的症状、体征。③重视血、尿常规检查。