一期后路经椎弓根截骨术治疗胸腰椎后凸畸形疗效观察

王红强，高延征，王 振

(河南省人民医院，郑州 450003)

脊柱后凸畸形常发生于胸椎和腰椎，表现为腰背部畸形和疼痛，不但影响外观，也影响患者步态和视线，严重者可出现心肺功能受损或神经功能障碍。2008年 1月 ～2010年 5月，我们采用一期后路经椎弓根截骨术矫治胸腰椎后凸畸形 16例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组胸腰椎后凸畸形患者 16例，男 11例，女 5例，平均年龄 38.2岁(20～56岁)。原发病为强直性脊柱炎 6例，陈旧性胸腰椎骨折 8例，陈旧性胸腰椎结核 2例。原发病史平均 3.5 a(3个月 ～15 a，强直性脊柱炎及结核病史均在 3 a以上)，术前胸腰椎后凸 Cobb角平均 54°(25°～ 76°)，4例伴有双下肢感觉运动障碍，按 Frankel分级:C级 1例，D级 3例。血沉、CRP正常。

1.2 手术方法 术前根据畸形部位、后凸角度等情况决定手术截骨部位。强直性脊柱炎患者选择 L2或 L3截骨，其中 1例胸腰椎后凸畸形达到 89°者行L1及 L4双椎体经椎弓根截骨。陈旧性骨折及结核病患者选用畸形顶点截骨矫形，其中胸椎截骨 3例，胸腰段截骨 6例，L3截骨 1例。患者全麻，取俯卧位，根据后凸严重程度将手术床调节至合适角度，畸形严重的局部加多块海绵垫，使畸形段脊柱无悬空。以拟截骨椎体为中心取脊柱后正中切口，显露截骨椎体上下各 2～3个椎板并打入椎弓根钉，确认截骨水平，咬除棘突、椎板及上下关节突，椎板切除范围根据术前截骨角度设计而定，一般椎板间隙 3 cm闭合后可矫正后凸 30°～40°，显露并保护硬膜囊及上下方神经根，切除横突，胸椎节段自横突外缘切断肋骨，切开椎体侧方骨膜，剥离器行骨膜下剥离至椎体前缘，牵开周围组织并予以保护，骨刀自椎弓根上下缘分别呈楔形截骨，至椎体前中 1/3，向外撬拨即可将椎弓根分离切除，安放同侧连接棒，同法将对侧椎弓根截骨至椎体前中部，自硬膜囊前方分离椎体后壁，以特制“L”形骨凿将椎体后壁骨质向前方敲击，使之塌陷后切除，神经减压充分后安装另侧钉棒，逐渐去除体位垫及摇平手术床，同时行器械加压，使截骨间隙逐渐闭合，矫正后凸畸形。安装内固定牢固后行唤醒试验，双下肢活动正常后行后方椎板和小关节去皮质，制作植骨床，行自体 +异体骨后外侧充分植骨融合，放置引流管，关闭切口。术后 48～72 h拔除引流管，术后 3 d嘱患者佩戴支具下床逐步活动，3～6个月复查截骨处愈合良好后去除支具。

2 结果

16例患者手术均一期完成，手术时间平均 195 min(150～290 min)，术中平均出血量 1 400 ml(800～2 500 ml)，伤口全部一期愈合。2例伴发术后脑脊液漏，1例为强直性脊柱炎患者硬膜骨化与椎板融合，椎板切除后硬膜大片缺损;另 1例为术中硬膜撕裂，行严密缝合后仍发生脑脊液漏，2例术后均行引流管持续引流，术后第 7天拔除引流管，局部加压后愈合，无感染、神经损伤等并发症。本组术后后凸畸形均明显改善 ，Cobb角 3°～28°，平均矫正 38°。术后平均随访 15个月(6～34个月)，内固定位置良好，截骨处骨性融合，后凸无明显加重，腰痛明显改善。4例伴神经功能障碍者，3例恢复至 E级，1例C级恢复至 D级。

3 讨论

正常脊柱冠状面及矢状面保持在一个良好的平衡状态，胸椎的生理后凸和腰椎的生理前凸互成比例以维持脊柱的整体平衡，如脊椎先天发育障碍或因外伤、感染、强直性脊柱炎等造成脊椎发育不平衡，可出现脊柱后凸畸形，严重影响工作和生活，手术矫形是惟一有效的治疗方法。手术目的在于恢复脊柱矢状面平衡，解除神经压迫，缓解疼痛。

目前，脊柱后凸矫治手术方法较多，最常用的为Smith-Peterson截骨矫正术(SPO)，经椎弓根截骨矫形术(PSO)及全椎体切除术(VCR)等。截骨方法选择需根据病因、后凸部位和范围、后凸程度、既往手术史、椎间盘是否活动、冠状面是否失衡等而定[1]。传统的 SPO方法是腰椎附件截骨，使用外力使前方结构张开、后方闭合来纠正后凸，手术风险大，可造成前方大血管张力过大乃至撕裂引起大出血，目前已很少采用。近几年 SPO手术方法不断改进，目前多行后方多节段Ⅴ型截骨，使前方张开应力分散，对血管、神经干扰小，安全性大为提高，但其矫正程度有限，每一节段可获得约 10°纠正[1]，严重后凸畸形需长节段截骨和矫形，增加了手术的创伤和费用，而且不适用于椎间活动度差及角状后凸畸形患者。VCR截骨范围包括整个椎弓和椎体，手术矫正力强，常用于重度角状后凸患者，但其手术操作难度大，风险高，手术并发症多，并未得到广泛开展。1985年 Thomasen提出 PSO术式[2]，通过经椎弓根楔形截骨，以椎体前方作为铰链，后方缩短达到矫正目的，该手术有如下优点:①矫形效果确切，一个节段 PSO可获得 30°～40°的矫正[3];②手术安全性高，PSO是将后方缩短达到矫形目的，可避免神经、血管因牵拉而致严重并发症;③截骨结合较稳定，较少发生脊柱滑脱和脊髓受压等并发症;④截骨融合率高，PSO截骨面全部为松质骨，接触面大，易融合[4]。本组患者术后后凸畸形均明显，随访无明显加重且腰痛症状明显改善。

我们体会，PSO截骨应严格掌握适应证，并根据病变情况选择合适截骨椎体，强直性脊柱炎患者脊柱呈圆背样后凸畸形，多选择 L2或 L3截骨，该处截骨平面在脊髓圆锥以下，操作较安全，且截骨靠近远端椎体，对脊柱承重力线偏移的矫正更为明显。对陈旧性骨折，结核或先天畸形患者畸形多为角状后凸，应选择病变最严重处截骨，以获得最好的矫正效果[5]。PSO通常采用蛋壳技术[6]，应用磨钻或刮匙经椎弓根将椎体内骨质部分磨除使成楔形，完成截骨操作，降低血管、神经损伤发生率。本组改用经椎弓根上下缘直接截骨方式，截骨前将椎弓根四壁及椎旁血管骨膜下推开，神经显露保护后，快速楔形截骨并不明显增加出血量，而且截骨面平坦，截骨角度易控制，并可明显缩短手术时间。

[1]Bridwell KH.Decision making regarding Smith-Petersen vs.pedicle subtraction osteotomy vs.vertebral column resection for spinal deformity[J].Spine，2006，31(19 Suppl):171-178.

[2]Thomasen E.Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1985，(194):142-152.

[3]Gill JB，Levin A，Burd T，et al.Corrective osteotomies in spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(11):2509-2520.

[4]Kim KT，Park KJ，Lee JH.Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity[J].Asian Spine J，2009，3(2):113-123.

[5]O'shaughnessy BA，Kuklo TR，Hsieh PC，et al.Thoracic pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal spinal deformity[J].Spine，2009，34(26):2893-2899.

[6]查代清，范少勇，周朝辉，等.经腰椎椎弓根截骨矫正强直性脊柱炎后凸畸形[J].实用骨科杂志，2010，16(9):682-684.