经输尿管软镜钬激光碎石术在妊娠期输尿管结石中的应用

刘文平，梁学志

(1.临县人民医院，山西临县 033200;2.山西医科大学第一医院，山西太原 030001)

妊娠期合并输尿管结石临床上并不常见，发生率为1/1500～1/2500，但却是非产科原因中孕妇因疼痛入院最常见的原因，严重危及孕妇及胎儿的生命安全。由于要防止胎儿畸形以及诱发流产，还要兼顾胎儿的安全，影像学检查及常规治疗措施无法实施，使妊娠期输尿管结石的治疗较为棘手。作者在山西医科大学第一医院进修期间收集了2008年7月至2009年7月应用输尿管镜钬激光碎石术治疗妊娠期合并输尿管结石19例，回顾性分析其临床资料，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组19例，年龄25～31岁，平均(27.31±0.91)岁。妊娠19～34周，平均(26.14±0.65)周。结石直径7～14 mm，左侧输尿管结石6例，右侧输尿管结石13例，B超均提示患侧肾盂积水，输尿管扩张6～11 mm，平均9 mm。发现结石位于上段者4例，中段2例，下段13例。17例经超声检查确诊，2例患者术前未确诊，术中经输尿管镜检查确诊。所有患者均表现为持续性或反复发作的剧烈肾绞痛，经过积极的解痉、镇痛和抗炎等保守治疗，症状不能缓解。

1.2 治疗方法

所有患者均行输尿管软镜下钬激光碎石术，患者取截石位，麻醉采用连续硬脊膜外腔阻滞，直视下，采用Wolf公司8.0/9.8F输尿管镜，将输尿管镜经尿道置入膀胱，找到患侧输尿管口后，逆行放置导丝，采用国产液压泵冲洗扩张输尿管壁段，用“上挑法”或“直入法”进输尿管镜，进镜后，随时调节液压泵的压力，防止因压力过大而导致输尿管结石的移位。术中采用美国科威钬激光碎石机。碎石功率设置为0.5～1.5 W，频率5 ～15 Hz，光纤直径400 ～600 μm，于直视下将结石虫食状击碎至2 mm以下，碎石后，可利用导丝上下抽动，借助冲洗，尽量将结石冲入膀胱。并发输尿管息肉者3例，可采用钳夹或钬激光汽化切割消融处理;输尿管狭窄者4例，可采用钬激光切开。术毕，留置双“J”管2～3个月。

2 结果

13例患者置双“J”管后肾绞痛消失，6例置管后仍有间断疼痛，但较术前明显减轻，服用解痉药物可缓解;术后2～3个月门诊膀胱镜拔除双“J”管。所有患者术后均无明显的产科并发症，术后每月复查B超至分娩，未见输尿管内结石残留，患侧肾脏积水减轻或消失。顺产健康婴儿，生产时间为孕期37～42周。

3 讨论

妊娠期输尿管结石的发病机制目前尚不明确，妊娠期泌尿系统的解剖学改变以及磷酸钙代谢的改变，可能为妊娠期尿石症形成的主要原因，形成的原因可能有以下几点:a)妊娠期雌激素水平相对较低，促使血钙升高，尿钙排出增加;b)妊娠期孕激素水平相对升高，可以使输尿管扩张，蠕动减弱;c)在妊娠晚期，增大的子宫压迫输尿管，使输尿管扭曲，从而诱发结石［1］。因为增大的子宫容易右旋，故右侧输尿管结石多发，本组妊娠期右侧输尿管结石有13例。

B超检查是诊断妊娠期输尿管结石的首选，因为该检查无创、方便，其敏感性为74%，特异性为67%［2］。但也有其不足，特别是输尿管中段的结石很难显示。本组患者B超均提示有肾积水，直接确诊输尿管结石者17例，这可能由于本组患者输尿管下段结石较多。由于X线的照射可能会对胎儿有潜在的致畸作用，影响胎儿的正常发育，仅在必要情况下考虑使用腹部平片检查或限制性静脉肾盂造影检查。

妊娠期输尿管结石并非需要积极的外科手术干预。有研究表明，由结石引起的肾绞痛经对症处理后，结石排出率可达60%以上。但仍然有一部分患者经保守对症治疗后，症状无法得到控制和改善，为防止因肾绞痛诱发子宫强烈收缩导致早产或流产，这时就需要积极的外科干预。至于选择保守治疗还是外科干预，这就需要临床医生根据患者的情况以及辅助检查来综合考虑。

由于体外冲击波碎石术(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)和开放手术损伤大，易导致流产、早产等，不是妊娠期输尿管结石的首选方案。治疗输尿管结石，输尿管镜钬激光碎石的效果已超过了气压弹道碎石。随着输尿管镜技术和设备的不断改进以及钬激光碎石在治疗泌尿外科的应用［3］，输尿管镜腔内治疗技术日益完善。有文献报道，输尿管镜可以较安全地应用于妊娠期患者的各个时期，甚至于妊娠期的最后几周［4］。国内有学者报道，对于妊娠期输尿管结石，在输尿管镜下采用钬激光碎石的技术安全有效，并且由于操作局限在泌尿系统腔内，同时患者孕期输尿管管径相对宽大，只要手术中操作细致轻柔，手术对于孕妇和胎儿的创伤影响很小，几乎没有产科的并发症［1］。本组手术一次成功率为100%。有学者认为，输尿管镜下钬激光碎石可以作为治疗妊娠期输尿管结石的首选［5］。

钬激光碎石是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素，从而产生波长为2 140 nm(同时也是水的吸收范围)的脉冲式近红外线激光，其产生的光热反应引起瞬间的高能量被结石吸收，产生的高温引起结石的热化学反应，同时局部的水气化产生的气泡冲击结石从而导致结石碎裂。应用钬激光碎石的时候，应从结石的边缘开始，在结石表面产生腔隙，反复移动光纤顶端将腔隙扩大，形成所谓的“虫蚀”样碎石。注意在碎石过程中应缓慢注水，避免产生高压将结石冲入肾脏。另外钬激光对组织热作用深度为0.5～1.0 mm，因而很少会发生组织穿孔。理论上钬激光的危害是治疗尿酸结石时会产生氰化物［6］，但尚未得到有氰化物中毒的报道。

总之，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、有效、可靠，有望成为输尿管结石最理想的诊疗措施，更是妊娠期输尿管结石患者的福音。

［1］ 袁 坚，雷 鸣，李 逊，等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(5):324-326.

［2］ Webb JA.Ultrasonography and Doppler Studies in the Diagnosis of Renal Obstruction［J］.BJU Int，2000，86:25-32.

［3］ 尹继云，孟 晓，郭青良.钬激光治疗体外冲击波碎石术后输尿管残留结石46例［J］.第四军医大学学报，2003，24(20):1918-1919.

［4］ Lifshitz DA，Lingeman JE.Ureteroscopy as a First-Line Intervention for Ureteral Calculi in Pregnancy［J］.J Endoural，2002，16:19-22.

［5］ 涂传全，孙颖浩，王锡智，等.钬激光治疗输尿管结石中复杂问题及对策［J］.医学理论与实践，2007，20(1)∶16-18.

［6］ Teichman JM，Vassar GJ，Glickman RD，et al.Holmium:YAG Lithotripsy:Photothermal Mechanism Converts Uric Acid Calculi to Cyanide［J］.J Urol，1998，160:320-324.