心脏直视术后胸骨裂开3例报告

刘 勇,汤祖辉,曾新敏,陈 华

(南昌市第一医院心胸外科,南昌330008)

胸骨裂开是心脏直视术后的严重并发症之一。2006年6月至2009年6月南昌市第一医院心胸外科行心脏直视手术1 086例,所有患者均采用正中纵劈胸骨进行手术治疗,其中3例发生胸骨裂开,占0.28%,经再次手术及其他治疗后均痊愈出院。笔者对3例胸骨裂开的原因、诊断及治疗进行了分析讨论,报告如下。

1 临床资料

例1,男,61岁,因冠状动脉粥样硬化性心脏病于2006年7月9日入本科住院治疗。患者有慢性支气管炎11年和糖尿病8年病史。入院时查体:神志清楚,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心率82次·min-1,无杂音,查空腹血糖为13.3 mmol·L-1,经皮下注射胰岛素治疗后降为5.7 mmol·L-1。于2006年7月23日在全身麻醉常温下行冠状动脉旁路移植术。术后痰多、咳嗽剧烈;术后5 d出现发热,伤口有混浊血性液体流出,约300 mL,并在呼吸时可闻及“咔咔”骨擦音。7月29日在全身麻醉下行胸骨清创术,术中见固定胸骨的钢丝松动,胸骨裂开大约5 mm,第2根钢丝横行割断胸骨。去除坏死组织及碎骨片,抽出松动的钢丝,留取分泌物做细菌培养,给予双氧水、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗胸骨后及伤口,用8 mm钢丝再次牢固固定胸骨并避开原胸骨横断处,胸骨后放置多孔硅胶管2根行敏感抗生素加生理盐水冲洗,术后应用胸带固定胸廓。术后第9天体温恢复正常,18 d后痊愈出院。随诊48个月,胸骨愈合良好。

例2,女,48岁,因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全于2008年2月12日入本科住院治疗。患者神志清楚,消瘦,二尖瓣面容,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心率87次·min-1,房纤心律,心尖区可闻及Ⅲ/6级舒张期杂音及收缩期杂音,腹平软,无压痛,肝脏肋缘下可能及二横指,双下肢水肿。2008年3月26日在全身麻醉低温体外循环下行二尖瓣置换术。患者术后食欲及全身营养差,第4天患者感伤口处疼痛加剧,胸闷,纵隔引流管有混浊血性液体流出,约200 mL,并在呼吸及活动时可听到胸骨骨擦音,在伤口处可触及胸骨分离感,经X线摄片证实胸骨裂开。而后每天都有约100 mL混浊血性液体流出,带有少许脓性分泌物。于术后第5天(2008年3月31日)在全身麻醉下行伤口清创术,吸尽血性及脓性分泌物并去除坏死组织,抽除松动的钢丝,用双氧水、甲硝唑、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗胸骨后及伤口,重新用钢丝固定胸骨,胸骨后放置多孔硅胶管2根,二次术后第5天胸骨再次裂开,再次在全身麻醉下清创术,见胸骨下段被钢丝割断,因胸骨破坏、纵隔水肿、感染较重,行胸大肌转移肌瓣修复,术后仍在胸骨后放置多孔硅胶管2根行敏感抗生素加生理盐水冲洗,应用胸带固定胸廓。再次术后第6天引流物减少,症状改善,15 d后痊愈出院。随诊28个月,胸骨愈合及心功能恢复良好,生活质量明显提高。

例3,男,42岁,因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全于2009年5月2日入本科治疗。入院时查体:患者神志清楚,劲静脉稍怒张,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心率91次·min-1,房纤心律,心尖区可闻及Ⅲ/6级舒张期杂音及收缩期杂音,胸骨右缘第2肋间可闻及Ⅲ/6级舒张期杂音及收缩期杂音,腹平软、无压痛,肝、脾肋下未触及,双下肢稍水肿,股动脉枪击音阳性。2009年5月11日在全身麻醉低温体外循环下行双瓣置换术。术后患者一直感伤口处疼痛、发热、胸闷,第3天引流管有血性液体流出,量较前增多,色红,靠近伤口处可听到胸骨骨擦音,经X线摄片证实胸骨裂开。于2009年5月15日沿原切口入路在全身麻醉下行清创术,术中见胸骨裂开并随呼吸活动,清除坏死组织,抽除松动的钢丝,用双氧水、甲硝唑、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗胸骨后及伤口,重新用钢丝跨肋间固定胸骨,在胸骨后放置多孔硅胶管2根行敏感抗生素加生理盐水冲洗,术后应用胸带固定胸廓。术后18 d伤口愈合痊愈出院。随诊13个月,胸骨愈合良好。

2 讨论

正中纵劈胸骨是心脏直视手术最常用的切口,其具有进胸快、暴露好以及对呼吸循环影响小等优点[1]。胸骨裂开是心脏直视术后的严重并发症之一,处理不当会影响患者的呼吸和循环功能稳定,造成严重的后果。

2.1 胸骨裂开的原因

2.1.1 术后剧烈咳嗽

术后因各种原因(如术前有慢性支气管炎病史等)致呼吸道分泌物增多,造成剧烈咳嗽,因机械拉力过大导致胸骨裂开。本文例1就是因为术前有慢性支气管炎病史,术后痰多、剧烈咳嗽造成胸骨裂开。

2.1.2 胸骨固定不牢或固定胸骨的钢丝太细

胸骨固定不牢,患者术后咳嗽或呼吸运动,使胸骨滑动而造成钢丝对胸骨的切割;如果固定胸骨的钢丝太细,对胸骨的切割力就越大,容易造成胸骨裂开。本文例3可能因为钢丝固定胸骨不牢导致胸骨裂开。

2.1.3 感染性因素

心脏直视术后胸骨感染的高危因素较多[2],主要有术前合并有糖尿病、乳内动脉移植导致同侧胸骨的血供的减少、人工心肺机转流时间长、纵隔引流不畅致血液积聚或血肿形成等各种因素引起的感染[3],波及纵隔及胸骨都可以引起胸骨裂开。

2.1.4 全身营养不良

术后因某些原因(例如使用呼吸机时间过长)不能进食,造成营养不良,使胸骨愈合欠佳。

2.2 胸骨裂开的诊断

术后患者出现胸骨裂开,一般会有较明显的临床反应,如发热、伤口异常出血、剧烈疼痛、胸骨摩擦音、手触可有胸骨错位感及切开出血等症状。X线摄片可明确诊断。通过仔细观察临床症状和X线摄片不难做出诊断。

2.3 胸骨裂开的治疗

一旦胸骨裂开,原则上应立即再次手术治疗,包括清创、缝合、纵隔引流,裂开的胸骨因钢丝对胸骨已经造成切割,因此再次缝合时应采取“8”字缝合比较牢靠[4]。术后给予抗感染、充分引流及全身支持治疗,并外用胸带固定胸廓。

手术中应留取分泌物做药敏试验,彻底清除坏死组织和死骨,局部用双氧水、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗,再行牢固的胸骨固定(如有胸骨横断需避开断处跨肋间固定,必要时也可用带针钢丝固定),胸骨后放置2根多孔引流管,行敏感抗生素加生理盐水反复冲洗以局部抗感染,外用胸带固定胸廓。如合并慢性胸骨骨髓炎的患者采用带蒂肌皮瓣、大网膜等有活力、可以抗感染的组织来填塞是文献[5]中较为推崇的方法。本文例2就采用胸大肌转移肌瓣修复,效果良好。除此之外还应全身应用抗生素,每日补充足够的能量、维生素、氨基酸和蛋白质,雾化吸入帮助患者排痰,降低咳嗽幅度。

总之,胸骨裂开是心脏直视术后严重的并发症之一,应及时发现、尽早明确诊断、立即行清创手术再固定,并局部、全身使用抗生素,加强营养支持治疗,以便取得满意的效果。

[1] Heath B J,Bagnato V L.Poststernotomy mediastinitis treated by omental transfer without postoperatic irrigation or draiage[J].J T horac Cardiovasc Surg,1987,94(3):355-360.

[2] Ridderstolpe L,Gill H,Granfeldt H,et al.Superficial and deep stemal wound complications:Incidence,risk factors and mortality[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(6):1168-1175.

[3] 张南滨.围手术期处理[M]//汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学.北京:人民军医出版社,2002:368-425.

[4] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:357-358.

[5] 才志刚,张绍明,张珩,等.心脏术后胸骨骨髓炎和纵隔炎使用腹直肌带蒂肌皮瓣修复创面[J].上海医学,2008,31(4):256-258.